SKRINING RAWAT JALAN POLIKLINIK - 09.41.32

FORMULIR SKRINING RAWAT JALAN / POLIKLINIK RS Tk IV 01.07.01 Pematangsiantar

🚑 Skrining IGD (Triase ESI)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

FORMULIR SKRINING RAWAT JALAN / POLIKLINIK

Skrining Di Dalam RS — Kontak Pertama Pasien Rawat Jalan

SKRINING RJ No RM : 09.41.32

Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)

Tanggal Lahir : 15-08-1988 (38 Th)

Tgl / Jam Masuk : 12-11-2026 08:32

Ruang Rawat : Poliklinik Bedah Umum

Tanggal: 12-11-2026	Jam: 08:32 WIB
Nama Pasien: Hans K. G . Panjaitan	No. RM: 09.41.32	Tanggal Lahir: 15-08-1988 Usia: 38 Th JK: L P
Poli / Unit Tujuan: Poliklinik Bedah Umum	Cara Datang: Sendiri Rujukan Ambulans	Petugas Skrining: Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep

I. EVALUASI VISUAL AWAL (Petugas Pendaftaran / Perawat Triase Rawat Jalan)
Parameter	Temuan	Status
Kondisi umum pasien saat tiba	Baik Lemah Tampak sakit berat	Normal Perlu perhatian
Tingkat kesadaran	Sadar penuh Mengantuk Tidak sadar	Normal Perlu eskalasi segera
Warna kulit	Normal Pucat Sianosis Ikterik	Normal Perlu perhatian
Pernapasan	Normal Sesak Napas cepat Gasping	Normal Perlu segera ditangani
Kemampuan berjalan	Mandiri Dengan alat bantu Dibopong Brankar	Stabil Perlu bantuan
Tanda nyeri hebat	Tidak ada Meringis Sangat kesakitan	Normal Skoring nyeri diperlukan

II. ANAMNESIS SKRINING SINGKAT (Dilakukan oleh Perawat / Dokter)
Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, mual hilang timbul
Lama Keluhan	< 24 jam 1–7 hari > 1 minggu > 1 bulan Kronis
Apakah ini kunjungan pertama?	Ya (pasien baru) Tidak — kunjungan ke- - untuk diagnosis: -
Riwayat penyakit dahulu	Tidak ada Ada: -
Alergi	Tidak ada Ada: -
Tanda vital awal	TD: 120/80 mmHg • N: 82 /mnt • RR: 18 /mnt • S: 36.8 °C • SpO₂: 99 % • NRS: 2 /10

III. SKRINING KHUSUS RAWAT JALAN
Skrining TBC (batuk ≥ 2 mgg, demam, BB turun, keringat malam)	Tidak ada gejala Ada 1 gejala Ada ≥ 2 gejala → pisahkan, pakaikan masker, koordinasi ke poli TB
Skrining Nyeri	Skala nyeri (NRS): 2 /10 Tidak nyeri (0) Ringan (1–3) Sedang (4–6) Berat (7–10)
Skrining Risiko Jatuh (Morse / Sydney)	Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi → pasang gelang kuning, berikan pendampingan
Skrining Geriatri (usia ≥ 60 tahun)	Tidak berlaku Diterapkan → Skor AMT: - /10 Tidak ada gangguan Gangguan kognitif → rujuk poli geriatri

IV. KEPUTUSAN SKRINING RAWAT JALAN

LAYANI DI POLI TUJUAN

Kondisi sesuai kapasitas poli

ALIHKAN KE POLI LAIN

Poli: -

RAWAT INAP

Perlu perawatan > 6 jam

RUJUK RS LAIN

RS tidak dapat memenuhi kebutuhan

Alasan Keputusan:

Kondisi klinis pasien stabil, keluhan sesuai dengan kapasitas dan kompetensi Poliklinik Bedah Umum. Tidak ditemukan kegawatan darurat maupun risiko infeksi airborne yang memerlukan eskalasi segera.

Pematangsiantar, 12-11-2026

Nama & TTD Perawat / Dokter:

( Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep / dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )

Petugas Skrining Rawat Jalan