|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
FORMULIR SKRINING IGD (TRIASE GAWAT DARURAT) — Berbasis Bukti ESI 5-Level / ATS
|
Nama : ZULFA SABRI SINAGA (L)
Tanggal Lahir : 12-08-1998 (28 Th)
Tgl / Jam Masuk : 27-09-2026 01:34
Ruang Rawat : Instalasi Gawat Darurat (IGD)
|
Triase dilakukan oleh dokter/perawat IGD yang kompeten dan bersertifikat dalam waktu ≤ 5 menit sejak pasien tiba. Gunakan Emergency Severity Index (ESI) 5-Level yang telah diadopsi RS ini sebagai sistem triase berbasis bukti.
| Tanggal & Jam Tiba: 27-09-2026 / 01:34 WIB | Waktu Selesai Triase: 01:38 WIB (≤ 5 mnt) | Petugas Triase: Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep |
| Cara Datang: | Asal Rujukan: | Kategori Kasus: |
| Nama Pengantar / Hubungan: Tn. Hendra Sinaga (Keluarga / Saudara Pasien) • No. Kontak / HP: 0812-6345-XXXX • Status Alergi: Tidak ada riwayat alergi obat / makanan | ||
| I. TANDA VITAL AWAL & PENILAIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY ABCDE) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| TD (mmHg) | Nadi (/mnt) | Pernafasan (/mnt) | SpO2 (%) | Suhu (°C) | GCS (E-V-M) | Skala Nyeri (0-10) |
| 120/80 | 82 | 18 | 99 % | 36.8 °C | E4V5M6 = 15 | 4 / 10 (Sedang) |
|
Airway:
Breathing:
Circulation:
|
||||||
| II. KLASIFIKASI TRIASE ESI (EMERGENCY SEVERITY INDEX) — PILIH KATEGORI TRIASE | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Pilih | Level | Kategori | Warna | Kriteria Klinis & Deskripsi Kondisi | Waktu Layanan |
| I | RESUSITASI | MERAH | Mengancam jiwa langsung: henti jantung/napas, tidak responsif, sumbatan total jalan napas, syok anafilaktik/berat | SEGERA — Tanpa Tunda | |
| II | DARURAT BERAT | ORANYE | Kondisi berisiko tinggi (nyeri dada tipikal infark, sesak napas berat, stroke akut < 4.5 jam, penurunan kesadaran akut, trauma mayor) | < 10 menit | |
| III | URGEN | KUNING | Memerlukan ≥ 2 sumber daya (lab darah, rontgen/USG, terapi IV/cairan) tanda vital stabil (contoh: curiga Appendisitis Akut, kolik renal) | < 30 menit | |
| IV | SEMI URGEN | HIJAU | Memerlukan 1 sumber daya penunjang (misal hanya rontgen atau injeksi obat tunggal), kondisi hemodinamik stabil | < 60 menit | |
| V | TIDAK URGEN | BIRU / PUTIH | Tidak memerlukan sumber daya penunjang, keluhan ringan, rawat luka lecet, kontrol obat rutin | < 120 menit | |
| DOA | MENINGGAL (DOA) | HITAM | Pasien datang sudah dalam keadaan meninggal dunia (Death On Arrival), tidak ada tanda-tanda kehidupan | Kamar Jenazah | |
| III. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA, KEBUTUHAN SUMBER DAYA & KEPUTUSAN TRIASE | |
|---|---|
| Keluhan Utama | Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, mual hilang timbul |
| Kebutuhan Sumber Daya | |
| Area Penempatan IGD | |
| Keputusan Akhir IGD | - |
| Staf yang Merespons | dr.Parbarita Sibarani, Sp.B |
|
Catatan Klinis Triase & Rencana Awal:
Pasien tiba dengan keluhan nyeri perut kanan bawah akut sejak 1 hari SMRS. Pemeriksaan fisik: defans muskuler McBurney (+), nyeri tekan (+), hemodinamik stabil. Triase ESI 3 (Kuning). Pasien dialokasikan ke Zona Kuning IGD untuk pemasangan IV line RL 20 tpm, injeksi analgesik, persiapan pemeriksaan DL, urinalisis, dan USG abdomen, serta konsul DPJP Bedah untuk rencana tindakan definitif.
|
Pematangsiantar, 27-09-2026
Dokter Jaga IGD
( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )
Tanda Tangan & Nama Terang
|
Pukul 01:34 WIB
Perawat Triase Gawat Darurat
( Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep )
Tanda Tangan & Nama Terang
|