SKRINING PRA-RUMAH SAKIT (LUAR RS) - 09.41.32

FORMULIR SKRINING PRA-RUMAH SAKIT (LUAR RS) Ambulans / Pre-hospital RS Tk IV 01.07.01

🚨 Triase IGD

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

FORMULIR SKRINING PRA-RUMAH SAKIT

Skrining di Luar RS: Ambulans / Pre-hospital / Tempat Pasien Berada

SKRINING LUAR RS No RM : 09.41.32

Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)

Tgl Lahir / Usia : 15-08-1988 (38 Th)

Tgl / Jam Skrining : 12-11-2026 08:32

Unit / Transport : Ambulans 01 - RS Tk IV P.Siantar

Petunjuk Penggunaan: Digunakan oleh petugas ambulans, dokter/perawat SPGDT, atau staf yang menjemput pasien di luar RS. Hasil skrining ini diteruskan kepada tenaga kesehatan RS yang menerima pasien sebagai dasar keputusan penerimaan dan penyiapan fasilitas resusitasi/tindakan.

Tanggal: 12-11-2026	Jam: 08:32 WIB
Nama Pasien: Hans K. G . Panjaitan	Usia: 38 tahun • Jenis Kelamin: L P
Lokasi Penjemputan: Jl. Sutomo No. 45 Pematangsiantar (TKP / Rumah Pasien)	Petugas yang Melakukan Skrining: Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep No. Ambulans: Ambulans 01 - RS Tk IV P.Siantar

I. KONDISI KLINIS AWAL (Evaluasi Visual & Pemeriksaan Singkat Pra-Hospital)
Tingkat Kesadaran	Sadar baik Mengantuk Disorientasi Tidak sadar (GCS: E4V5M6 = 15)
Jalan Napas	Bebas Tersumbat sebagian Tersumbat total
Pola Pernapasan	Normal Sesak Gasping Tidak bernapas RR: 18 /mnt SpO₂: 99 %
Sirkulasi / Nadi	Teraba kuat & reguler Lemah Tidak teraba HR: 82 /mnt TD: 120/80 mmHg
Warna Kulit	Normal / merah muda Pucat Sianosis Ikterik Mottling
Suhu	Normal (36–37.9°C) Hipotermia < 36°C Febris ≥ 38°C Suhu: 36.8 °C
Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, mual hilang timbul
Riwayat Singkat	Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah memberat saat berjalan. Dijemput tim ambulans di rumah.
Obat yang Sedang Diminum	Tidak ada Ada: -
Alergi	Tidak ada Ada: -

II. TANDA BAHAYA YANG DITEMUKAN (RED FLAGS)
Henti jantung / henti napas	Penurunan kesadaran mendadak (GCS < 9)
Sumbatan jalan napas total	Kejang aktif
RR < 8 atau > 30 x/mnt	Perdarahan masif tidak terkontrol
SpO₂ < 90% dengan atau tanpa O₂	Syok: TD sistolik < 90 mmHg + nadi lemah
Nyeri dada dengan EKG abnormal	Trauma kepala berat
Hipoglikemia berat (GDS < 50 mg/dL)	Luka bakar luas atau kimia

III. TINDAKAN PRA-HOSPITAL YANG TELAH DILAKUKAN
Resusitasi jantung paru (RJP)	Pemasangan akses IV: 20 gauge
Pembebasan jalan napas (OPA/NPA)	Pemberian O₂ : 3 L/mnt via Nasal Kanul
Intubasi / supraglottic airway	Pemberian cairan IV: RL 500 mL
Imobilisasi servikal / tulang belakang	Pemberian obat: -
Balut tekan perdarahan	Defibrilasi: - Joule, - kali
Splinting fraktur	Lainnya: -

IV. KEPUTUSAN SKRINING PRA-HOSPITAL

BAWA KE IGD RS INI

(RS mampu menangani kondisi pasien)

BAWA KE RS LAIN

(RS ini tidak dapat menangani — koordinasi via SISRUTE)

TANGANI DI TEMPAT / TIDAK PERLU RS

(Kondisi tidak memerlukan perawatan RS)

Alasan Keputusan:

Kondisi klinis pasien memerlukan penanganan dan evaluasi lanjutan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Tk IV 01.07.01 Pematangsiantar. Fasilitas, dokter spesialis, dan ruang operasi tersedia.

Pra-notifikasi ke IGD RS (jam): 08:32 WIB Sudah Belum

Pematangsiantar, 12-11-2026

Nama & TTD Petugas Ambulans / Pre-Hospital:

( Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep )

Petugas Skrining Pra-Rumah Sakit