DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

FORMULIR SKRINING KHUSUS TERINTEGRASI Infeksi (TBC/PINERE/COVID) | Nyeri | Geriatri | Risiko Jatuh | Nutrisi

SKRINING KHUSUS No RM : 09.41.32 Nama : Hans K. G . Panjaitan (-) Tgl Lahir / Usia : 15-08-1988 (38 Th) Tgl / Jam Skrining : 12-11-2026 08:32 Ruang / Unit : Ruang Flamboyan / Bed 03

Nama Pasien: Hans K. G . Panjaitan

No. RM: 09.41.32  •  Tgl Lahir/Umur: 15-08-1988 (38 Th)

Tgl / Jam: 12-11-2026 08:32

A. SKRINING INFEKSI (TBC, PINERE, COVID-19, dan Penyakit Menular Lain)
Gejala TBC (4 Gejala Kardinal)	Gejala COVID-19 / PINERE
Batuk ≥ 2 minggu	Demam ≥ 3 hari
Demam berkepanjangan	Sesak napas / ISPA berat
Berat badan turun > 10%	Riwayat kontak erat kasus konfirmasi
Keringat malam berulang	Anosmia / ageusia
Hasil:    Tidak berisiko (0 gejala)      Berisiko (≥ 1 gejala TBC atau ≥ 2 gejala COVID) → Isolasi, masker, lapor PPI

B. SKRINING NYERI — Numeric Rating Scale (NRS)
NRS 0 Tidak Nyeri	NRS 1–3 Ringan	NRS 4–6 Sedang	NRS 7–8 Berat	NRS 9–10 Sangat Berat	Skala Lain (FLACC / Wajah)	Lokasi & Karakter
					Skor: -	Perut kanan bawah

C. SKRINING GERIATRI — Abbreviated Mental Test (AMT) (Usia ≥ 60 tahun)
No.	Pertanyaan AMT	Skor (1=Benar / 0=Salah)
1	Berapa usia Anda?	1 0
2	Jam berapa sekarang? (dalam 1 jam)	1 0
3	Sebutkan alamat yang diminta diulang di akhir tes (Jl. Merdeka No. 10)	1 0
4	Tahun berapa sekarang?	1 0
5	Apa nama tempat kita berada sekarang?	1 0
6	Apakah Anda dapat mengenali dua orang ini? (2 orang di sekitar)	1 0
7	Kapan Anda lahir? (tanggal dan bulan)	1 0
8	Tahun berapa kemerdekaan Indonesia?	1 0
9	Siapa nama Presiden Indonesia sekarang?	1 0
10	Hitung mundur dari 20 ke 1	1 0
TOTAL SKOR AMT: 10 / 10		≥ 8 Normal 7 Gangguan Ringan ≤ 6 Gangguan Kognitif (Rujuk Geriatri)

D. SKRINING RISIKO JATUH — Morse Fall Scale (Pasien Dewasa)
No.	Parameter	Nilai Standar	Skor Pasien
1	Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir	Tidak = 0  |  Ya = 25	0
2	Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)	Tidak = 0  |  Ya = 15	15
3	Alat bantu jalan	Tidak ada/kursi roda = 0 | Kruk/tongkat = 15 | Furnitur = 30	0
4	Terpasang IV / heparin lock	Tidak = 0  |  Ya = 20	20
5	Cara berjalan / berpindah	Normal/bed rest = 0 | Lemah = 10 | Terganggu = 20	0
6	Status mental	Orientasi baik = 0  |  Lupa keterbatasan = 15	0
TOTAL SKOR MORSE: 35		Rendah (< 25)   Sedang (25–44)   Tinggi (≥ 45 → Gelang Kuning)

E. SKRINING RISIKO NUTRISI — Malnutrition Screening Tool (MST)
No.	Pertanyaan	Pilihan Jawaban & Skor
1	Apakah Anda mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?	Tidak = 0 Tidak yakin = 2 Ya: 1–5 kg (1) 6–10 kg (2) > 15 kg (4)
2	Apakah asupan makan Anda berkurang akibat penurunan nafsu makan?	Tidak = 0      Ya = 1
TOTAL SKOR MST: 0		0–1 Tidak berisiko    ≥ 2 Berisiko (→ Konsul Gizi)
Petugas yang Melakukan Skrining Khusus: Perawat Pelaksana / Petugas Triase Rawat Inap & Rawat Jalan		Pematangsiantar, 12-11-2026 ( Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep ) Petugas Skrining Khusus Terintegrasi