| Nama Pasien | : | ZULFA SABRI SINAGA | Nomor RM | : | 120136 |
| Tanggal Lahir / Umur | : | 12-08-1998 / 28 Th | NIK | : | 1272011508880003 |
| Alamat Lengkap | : | JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR | |||
Pilih faktor risiko atau indikasi klinis pasien:
Ibu Hamil (ANC Terpadu / Trimester 1 / Persalinan)
Pasien dengan Perilaku Berisiko Tinggi
Riwayat Transfusi Darah / Hemodialisa
Gejala Klinis IMS / Hepatitis / Imunodefisiensi
Pasangan dari Pasien Positif HIV/Hep B/Sifilis
Skrining Rutin Pra Tindakan Operasi / Invasif
Saya telah menerima informasi menyangkut hal-hal berikut ini:
- Tujuan dilakukan pemeriksaan Skrining Triple Eliminasi (Pemeriksaan Sifilis, Hepatitis B dan HIV);
- Pemahaman tentang Penyakit Sifilis, Hepatitis B dan HIV dan perencanaan tindak lanjut apabila hasil positif/reaktif;
- Triple Eliminasi merupakan Program Nasional Pemerintah dan wajib dilaksanakan.
Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan skrining Triple Eliminasi dengan ketentuan bahwa hasil tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang dan pihak yang sudah saya beri wewenang untuk mengetahuinya.
Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya kepada Dokter Spesialis dr.Parbarita Sibarani, Sp.B dan pertanyaan saya telah dijawab dengan jelas.
Saya, ZULFA SABRI SINAGA menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan skrining Triple Eliminasi.
Pematangsiantar, 27 September 2026
|
Pasien / Yang Menyatakan
( ZULFA SABRI SINAGA )
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)
|
Dokter Spesialis
( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)
|
Formulir Informed Consent Skrining Triple Eliminasi dengan Faktor Risiko - RS Tk IV 01.07.01 Pematangsiantar