| Nama Pasien | : | ZULFA SABRI SINAGA | Nomor RM | : | 120136 |
| Tanggal Lahir / Umur | : | 12-08-1998 / 28 Th | NIK | : | 1272011508880003 |
| Alamat Lengkap | : | JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR | |||
Saya telah menerima informasi menyangkut hal-hal berikut ini:
- Tujuan dilakukan pemeriksaan Skrining Triple Eliminasi (Pemeriksaan Sifilis, Hepatitis B dan HIV);
- Pemahaman tentang Penyakit Sifilis, Hepatitis B dan HIV dan perencanaan tindak lanjut apabila hasil positif/reaktif;
- Triple Eliminasi merupakan Program Nasional Pemerintah dan wajib dilaksanakan
Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan skrining Triple Eliminasi dengan ketentuan bahwa hasil tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang dan pihak yang sudah saya beri wewenang untuk mengetahuinya.
Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya kepada Dokter Spesialis dr.Parbarita Sibarani, Sp.B dan pertanyaan saya telah dijawab dengan jelas.
Saya, ZULFA SABRI SINAGA menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan skrining Triple Eliminasi.
Pematangsiantar, 27-09-2026
|
Pasien
( ZULFA SABRI SINAGA )
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)
|
Dokter Spesialis
( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)
|