RM IGD 1C - PENGKAJIAN MEDIS DOKTER IGD - 120136

PEMERIKSAAN (DOKTER IGD)
Anamnese	Autoanamnese Heteroanamnese : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, mual hilang timbul. Nyeri dirasakan menetap, bertambah saat batuk atau berjalan. Demam sejak tadi malam. BAK dan BAB dalam batas normal.
Data Objektif	: Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, Kesadaran: Compos Mentis (GCS: E4 V5 M6 = 15). Hemodinamik stabil. Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Pemeriksaan Fisik	Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg • Nadi: 82 x/mnt • RR: 18 x/mnt • Suhu: 36.8 °C • SpO₂: 99 % : Thoraks: Cor S1/S2 tunggal reguler, murmur (-), Pulmo vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-). Abdomen: Datar, supel, bising usus (+) melemah. Nyeri tekan perut kanan bawah (+) titik McBurney. Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-).
Status Lokalis	: Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah (Fossa Iliaka Kanan): Nyeri tekan McBurney (+), Nyeri lepas (Blumberg sign) (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Defans muskuler lokal (+).
Pemeriksaan Penunjang	: Laboratorium: Darah Lengkap (Hb 12.8 g/dL, Leukosit 14.200 /uL [Leukositosis], Trombosit 248.000 /uL, Hematokrit 39%), GDS 112 mg/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran appendiks tubular non-kompresibel > 6 mm dengan cairan periapendikular (+), kesan Appendisitis Akut.
Diagnosa Kerja	: Appendisitis Akut (ICD-10: K35.80)
Diagnosa Banding	: 1. Kolik Renal / Ureterolitiasis Dextra • 2. Limfadenitis Mesenterika • 3. Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Rencana, Tindakan, Pengobatan	1. Pasang IV line 18G — Terapi cairan IVFD Ringer Lactate 20 tpm. 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV bolus perlahan (analgesik). 3. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (skin test lebih dahulu — profilaksis bedah). 4. Injeksi Ranitidine 50 mg IV. 5. Program puasa makan dan minum (persiapan operasi bedah).
Rencana Asuhan	: Konsul Spesialis Bedah (DPJP Bedah: dr. Parbarita Sibarani, Sp.B), persiapan operasi Appendektomi Cito / Elektif, inform consent tindakan operasi.
Hasil yang Diharapkan	: Nyeri abdomen berkurang dan terkontrol, hemodinamik stabil, infeksi intra-abdominal teratasi, tindakan pembedahan berlangsung aman dan tuntas.
Pemeriksaan di	: Ruang Tindakan Bedah Instalasi Gawat Darurat (IGD)

PEMERIKSAAN (DOKTER IGD)

Anamnese

Autoanamnese Heteroanamnese

: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, mual hilang timbul. Nyeri dirasakan menetap, bertambah saat batuk atau berjalan. Demam sejak tadi malam. BAK dan BAB dalam batas normal.

Data Objektif

: Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, Kesadaran: Compos Mentis (GCS: E4 V5 M6 = 15). Hemodinamik stabil. Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg • Nadi: 82 x/mnt • RR: 18 x/mnt • Suhu: 36.8 °C • SpO₂: 99 %

: Thoraks: Cor S1/S2 tunggal reguler, murmur (-), Pulmo vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-). Abdomen: Datar, supel, bising usus (+) melemah. Nyeri tekan perut kanan bawah (+) titik McBurney. Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-).

Status Lokalis

: Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah (Fossa Iliaka Kanan): Nyeri tekan McBurney (+), Nyeri lepas (Blumberg sign) (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Defans muskuler lokal (+).

Pemeriksaan Penunjang

: Laboratorium: Darah Lengkap (Hb 12.8 g/dL, Leukosit 14.200 /uL [Leukositosis], Trombosit 248.000 /uL, Hematokrit 39%), GDS 112 mg/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran appendiks tubular non-kompresibel > 6 mm dengan cairan periapendikular (+), kesan Appendisitis Akut.

Diagnosa Kerja

: Appendisitis Akut (ICD-10: K35.80)

Diagnosa Banding

: 1. Kolik Renal / Ureterolitiasis Dextra • 2. Limfadenitis Mesenterika • 3. Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Rencana, Tindakan, Pengobatan

1. Pasang IV line 18G — Terapi cairan IVFD Ringer Lactate 20 tpm.
2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV bolus perlahan (analgesik).
3. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (skin test lebih dahulu — profilaksis bedah).
4. Injeksi Ranitidine 50 mg IV.
5. Program puasa makan dan minum (persiapan operasi bedah).

Rencana Asuhan

: Konsul Spesialis Bedah (DPJP Bedah: dr. Parbarita Sibarani, Sp.B), persiapan operasi Appendektomi Cito / Elektif, inform consent tindakan operasi.

Hasil yang Diharapkan

: Nyeri abdomen berkurang dan terkontrol, hemodinamik stabil, infeksi intra-abdominal teratasi, tindakan pembedahan berlangsung aman dan tuntas.

Pemeriksaan di

: Ruang Tindakan Bedah Instalasi Gawat Darurat (IGD)

TINDAK LANJUT
Tindak Lanjut Pasien	Rawat Inap (SPRI Terbit) Observasi IGD Rawat Jalan / Pulang Rujuk RS Lain Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS) Ruangan Rawat Inap Tujuan: Ruang Bedah (Flamboyan) / Bed 03 • DPJP Penerima: dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
Dokter Pemeriksa IGD	Pemeriksaan selesai pada: 27-09-2026 Pukul 01:34 WIB Seluruh instruksi medis dan program terapi telah dikomunikasikan kepada perawat IGD & DPJP Bedah. Dokter Pemeriksa IGD ( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B ) SIP: 446/1029/DOKTER/2024

TINDAK LANJUT

Tindak Lanjut Pasien

Rawat Inap (SPRI Terbit) Observasi IGD Rawat Jalan / Pulang Rujuk RS Lain Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)

Ruangan Rawat Inap Tujuan: Ruang Bedah (Flamboyan) / Bed 03 • DPJP Penerima: dr.Parbarita Sibarani, Sp.B

Dokter Pemeriksa IGD

Pemeriksaan selesai pada: 27-09-2026 Pukul 01:34 WIB

Seluruh instruksi medis dan program terapi telah dikomunikasikan kepada perawat IGD & DPJP Bedah.

Dokter Pemeriksa IGD

( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )

SIP: 446/1029/DOKTER/2024

Nama Pasien	: ZULFA SABRI SINAGA	No. Rekam Medik	: 120136
Tgl Lahir / Usia	: 12-08-1998 (28 Th)	Jenis Kelamin	: Laki-Laki