RM IGD 1B - PENGKAJIAN IGD - 120136

RM IGD 1B — PENGKAJIAN IGD (KEPERAWATAN) RS Tk IV 01.07.01 Pematangsiantar

🩺 Buka RM IGD 1C (Dokter)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

RM-IGD-1B

PENGKAJIAN IGD (KEPERAWATAN)

Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat • Tanggal: 27-09-2026

Nama Pasien	: ZULFA SABRI SINAGA	No. Rekam Medik	: 120136
Tanggal Lahir / Usia	: 12-08-1998 (28 Th)	Jenis Kelamin	: Laki-Laki
Agama / Suku	: Kristen Protestan / Batak	Pangkat / Gol	: PNS / Umum
Kesatuan / Instansi	: Masyarakat Umum / BPJS	No. Kartu BPJS/NIK	: 0001263572987
Alamat Lengkap	: Asmil Kipan D Yonif Raider Khusus Sungai Hulu Bungaran Timur Natuna
Prioritas Triage	: ESI 1 ESI 2 ESI 3 ESI 4	Kategori Trauma	: Non-Trauma Trauma
Cara Pasien Datang	: Jalan Sendiri Kursi Roda Brankar / Ambulans Polisi

PENGKAJIAN PERAWAT

A. DATA SUBJEKTIF

Keluhan / Keterangan

: Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS, nyeri menjalar, mual (+), demam meriang.

Riwayat Alergi

: Tidak ada riwayat alergi obat / makanan

Riwayat Penyakit Dahulu

: Tidak ada riwayat maag, hipertensi, atau riwayat operasi sebelumnya.

B. DATA OBJEKTIF & KEADAAN UMUM

Keadaan Umum

: Sedang, Kesadaran Compos Mentis (GCS 15)

Status Psikologis

: Cemas sedang karena nyeri

Riwayat Sosial

: Tinggal bersama keluarga, tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol.

C. RESIKO JATUH & PENILAIAN NYERI

Resiko Jatuh (Morse)

: Rendah (0-24) Sedang (25-44) Tinggi (≥45)

Upaya Pencegahan

: Pasang pagar pengaman bed, dampingi mobilisasi

Penilaian Nyeri

: Ada Nyeri Tidak Ada

Lokasi & Skala Nyeri

: Lokasi: Perut kanan bawah • Skala: 5 / 10 (Sedang)

D. PEMERIKSAAN FISIK & TANDA VITAL AWAL

TD (mmHg)	Nadi (/mnt)	Pernapasan (/mnt)	Suhu (°C)	Saturasi SpO₂	Tinggi Badan	Berat Badan
120/80	82 x/i	18 x/i	36.8 °C	99 %	160 cm	58 kg

E. DIAGNOSA AWAL KEPERAWATAN & RENCANA ASUHAN

Diagnosa Awal Keperawatan

Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks)
Risiko Ketidakseimbangan Cairan / Elektrolit berhubungan dengan intake tidak adekuat, mual/muntah
Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

Rencana Asuhan Keperawatan

1. Manajemen nyeri: identifikasi skala/karakteristik nyeri, ajarkan teknik relaksasi napas dalam.
2. Pasang akses intravena (IV line) infus cairan RL 20 tpm sesuai instruksi dokter.
3. Kolaborasi pemberian analgesik injeksi dan persiapan pemeriksaan lab darah lengkap & USG abdomen.
4. Monitor tanda vital secara berkala tiap 15-30 menit dan laporkan tanda bahaya defans peritonitis.

Catatan Tambahan Perawat IGD:

Pasien telah dipasang gelang identitas & gelang kuning risiko jatuh. Keluarga telah diedukasi mengenai alur penanganan IGD.

Pematangsiantar, 27-09-2026 Pukul 01:34 WIB

Perawat Pengkaji IGD

( Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep )

Tanda Tangan & Nama Terang