|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
DAFTAR TILIK TRANSFER PASIEN OPERASI
DI RUMKIT TK IV 01.07.01
|
Nama : pretty Br manurung (P)
Tgl Lahir : 17-02-2004 (22 Th)
Ruangan : Ruang Flamboyan / Bed 03
Tgl Operasi : 28-06-2026
|
|
:
28-06-2026
:
Kamar Operasi (OK 1) / Bedah Sentral
:
Rawat Inap Bedah, persiapan tindakan operatif
|
:
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
:
10:30 WIB
:
dr. David Simanjuntak, Sp.An
|
| NO | DAFTAR PERIKSA | YA | TIDAK | CATATAN |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Benar pasien (Nama lengkap, No. RM, tgl lahir dicocokkan langsung) | Sesuai identitas rekam medis | ||
| 2 | Puasa sesuai ketentuan (Puasa makan $\ge$ 6-8 jam, minum $\ge$ 2 jam) | Puasa sejak pk. 02.00 WIB | ||
| 3 | Lepas gigi palsu bila ada (Perhiasan, cat kuku, lensa kontak dilepas) | Tidak ada gigi palsu / perhiasan | ||
| 4 | Gelang identitas terpasang lengkap benar (Gelang pasien & gelang alergi) | Gelang merah muda terpasang paten | ||
| 5 | Edukasi nyeri pasca operasi (Penjelasan skala nyeri & analgesia) | Pasien & keluarga memahami | ||
| 6 | Persetujuan operasi (Informed consent pembedahan bertandatangan) | Lengkap terlampir (RM BA 1) | ||
| 7 | Persetujuan anasthesi (Informed consent pembiusan bertandatangan) | Lengkap terlampir (RM BA 2) | ||
| 8 | Penandaan lokasi operasi (site marking) (Tanda oleh operator) | Regio abdomen kanan bawah | ||
| 9 | Asesmen bedah dan pra operasi lengkap (Catatan klinis DPJP Bedah) | Asesmen pra bedah lengkap | ||
| 10 | Asesmen pra anasthesi lengkap (Kunjungan pra anestesi & status ASA) | ASA I - Status jalan nafas aman | ||
| 11 | Hasil pemeriksaan penunjang / tindakan diagnostic : • Laboratorium dengan label yang jelas |
DL, BT/CT, Goldar terlampir | ||
| • Radiologi / RIR dengan label yang jelas | USG Abdomen / Foto Thoraks | |||
| 12 | Persiapan darah, termasuk persetujuan tranfusi (Jika diperlukan) | Crossmatch standby bila cito | ||
| 13 | Persiapan implant (Bila tindakan membutuhkan instrumen implant) | Tidak menggunakan implant | ||
| 14 | Stabilisasi kondisi pasien : • Saturasi O2 |
SpO2 99% Room Air | ||
| • Infus lancar sesuai dosis | IVFD RL 20 tpm tangan kiri lancar | |||
| 15 | Hak privasi / nilai dan keyakinan pasien (Bimbingan rohani & busana) | Baju operasi rapi, telah berdoa | ||
| 16 | Staf pengantar sesuai kondisi pasien (Perawat pendamping kompeten) | Didampingi perawat ruangan | ||
| 17 | Formulir transfer terisi lengkap (Status rekam medis pre-op) | Semua berkas rekam medis lengkap | ||
| 18 | Pasien sudah aman (Brankar terpasang side rail pengaman) | Pagar brankar terpasang aman | ||
| 19 | Keluarga yang mengantar (Keluarga mendampingi ke pintu OK) | Keluarga (Ibu) mendampingi | ||
| 20 | Kamar operasi sudah siap (Tim bedah & meja operasi siap) | OK 1 terkonfirmasi siap |
Pesan :
Pasien dalam keadaan sadar (CM), infus RL 20 tpm lancar di tangan kiri, puasa sejak pk. 02.00 WIB, skin test Ceftriaxone (-) negatif.
Jam transfer :
10:15 WIB
|
Pelaksana daftar tilik
Perawat Pengantar Ruangan
✓ Terverifikasi Transfer
Staf Ruangan ( Ns. Lamhot Manurung, S.Kep )
Tanda Tangan & Nama Terang
|
Penerima pasien
Perawat Kamar Operasi / Sirkuler OK
✓ Pasien Diterima OK
Perawat Kamar Bedah ( Ns. Dewi Sartika, S.Kep )
Tanda Tangan & Nama Terang
|