DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR
RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071
RM BA 00
| STATUS SEDASI |
Nama : Boyke M. Manurung
JK : L
Tgl. Lahir : 11/12/2009 (16 Th)
No. RM : 045802
|
Tanggal Prosedur
:
12/11/2026
Rencana Sedasi
:
sedang
dalam
Nama Prosedur
:
Kolonoskopi Diagnostik & Terapeutik
Pelaku Sedasi
:
(....................)
Pelaku Prosedur
:
(....................)
Asisten Sedasi
:
(....................)
Diagnosis
:
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah Suspek Polip Kolon
Jam Mulai
:
08:32 WIB
Alergi
:
Tidak ada riwayat alergi obat/makanan
Jam Selesai
:
09:17 WIB
Mallampati
:
1
2
3
4
Status Fisik ASA
:
1
2
3
4
E
Pemantauan (Monitoring) :
EKG lead II
NIBP
SpO2
Lain-lain : Kapnografi (EtCO2)
Ceklist Persiapan Sedasi :
Penilaian Prasedasi
Obat-obat Sedasi
Persetujuan Tindakan Medis
Perlengkapan Emergensi
Time Out
Penilaian Pra tindakan :
Jam : 08:22 WIB
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Frekuensi Napas: 18 x/m
Frekuensi Nadi: 78 x/m
Suhu: 36.6 °C
SpO2: 99 %
Kesadaran: Compos Mentis
Akses intravena, tempat dan ukuran :
Vena dorsum manus dekstra, IV Cannula No. 20G (terfiksasi lancar)
Obat dan Pemantauan Selama Prosedur dengan Sedasi :
Grafik / Flowsheet Interval 5 - 15 Menit
| Waktu | TD (mmHg) | Nadi (x/m) | RR (x/m) | SpO2 (%) | Derajat Sedasi (0-4) | VAS / Nyeri (0-10) | Obat & Cairan Diberikan | Keterangan / Kejadian |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 08:00 | 120/80 | 78 | 18 | 99% | 0 (Sadar) | 0 | Midazolam 2 mg IV, Fentanyl 50 mcg IV | Pre-medikasi sedasi |
| 08:05 | 115/75 | 74 | 16 | 98% | 2 (Sedang) | 1 | Propofol 30 mg IV bolus pelan | Mulai insersi endoskop |
| 08:15 | 110/70 | 70 | 15 | 98% | 2 (Sedang) | 1 | Propofol titrasi 10 mg IV | Mencapai fleksura hepatika |
| 08:30 | 118/74 | 72 | 16 | 99% | 2 (Sedang) | 0 | RL 100 mL IV terpasang | Mencapai sekum / polipektomi |
| 08:45 | 122/78 | 76 | 18 | 99% | 1 (Minimal) | 0 | - | Prosedur selesai, pasien responsif |
Derajat Kedalaman Sedasi :
0 = sadar penuh ;
1 = sedasi minimal (mengantuk, respon percakapan adekuat) ;
2 = sedasi sedang (mengantuk/tidur, terbangun dengan rangsangan sentuh) ;
3 = sedasi dalam (tidur dalam, terbangun dengan rangsangan fisik bermakna) ;
4 = tidak dapat dibangunkan.
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR
RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
RM BA 00 (Hal. 2)
PEMANTAUAN PASCASEDASI (RUANG PULIH / RECOVERY ROOM)
Pasien: Boyke M. Manurung (RM: 045802)
Jam Masuk Ruang Pulih :
08:50 WIB
Jam Keluar Ruang Pulih :
09:50 WIB
1. SKOR ALDRETE (Kriteria Pengeluaran Pasien dari Ruang Pulih):
*Klik salah satu kolom nilai (0 / 1 / 2) untuk memilih
| Kriteria | Deskripsi Klinis | Nilai 2 | Nilai 1 | Skor Terpilih |
|---|---|---|---|---|
| Aktivitas Motorik | Kemampuan menggerakkan anggota gerak secara sadar atau atas perintah | 4 ekstremitas (2) | 2 ekstremitas (1) | 2 |
| Sirkulasi (TD) | Tekanan darah dibanding nilai awal (baseline prasedasi) | ± 20% awal (2) | ± 20-50% (1) | 2 |
| Pernapasan | Kemampuan bernapas dalam, batuk, dan pertukaran udara | Mampu napas dalam/batuk (2) | Dispnea/terbatas (1) | 2 |
| Kesadaran | Tingkat respon terhadap lingkungan | Sadar penuh (2) | Bangun jika dipanggil (1) | 2 |
| Warna Kulit | Perfusi perifer dan oksigenasi jaringan | Merah muda / normal (2) | Pucat / ikterik (1) | 2 |
| TOTAL SKOR ALDRETE (Kriteria Pindah Ruangan ≥ 9) : | 10 | |||
2. POST ANESTHETIC DISCHARGE SCORING SYSTEM (PADSS) (Pasien Rawat Jalan / One Day Care) :
*Kriteria boleh pulang ke rumah ≥ 9
| Kriteria PADSS | Deskripsi Kondisi | Nilai Standar | Skor Terpilih |
|---|---|---|---|
| Tanda Vital | TD & Nadi stabil dalam rentang 20% nilai prasedasi | 2 = Normal (±20%) | 1 = 20-40% | 0 = >40% | 2 |
| Perdarahan Surgical | Minimal atau tidak ada perdarahan aktif pada area prosedur | 2 = Minimal | 1 = Sedang | 0 = Berat | 2 |
| Aktivitas & Status Mental | Pasien sadar penuh, orientasi baik, mampu jalan tanpa pusing | 2 = Jalan stabil | 1 = Dibantu | 0 = Pusing berat | 2 |
| Input dan Output | Mampu minum cairan per-oral tanpa muntah, dapat berkemih spontan | 2 = Minum & BAK (+) | 1 = Minum (+) | 0 = Mual/retensi | 2 |
| Nyeri, Mual, Muntah | Nyeri minimal/terkontrol (VAS ≤ 2), tidak mual/muntah | 2 = Minimal | 1 = Sedang | 0 = Berat | 2 |
| TOTAL SKOR PADSS (Kriteria Pulang ≥ 9) : | 10 | ||
Instruksi Pascasedasi :
Obat-obatan
:
Paracetamol 500 mg tab PO bila nyeri (maksimal 3x/hari), Lanjutkan obat rutin hipertensi/diabetes bila ada.
Mobilisasi
:
Istirahat baring 1-2 jam di ruang pemulihan. Dilarang mengemudi kendaraan bermotor atau mengoperasikan mesin dalam 24 jam.
Diet & Nutrisi
:
Boleh minum air putih bertahap bila sadar penuh dan tidak mual. Makanan lunak rendah serat mulai 2 jam pascatindakan.
Edukasi & Follow up
:
Bila timbul nyeri perut hebat, demam tinggi >38°C, atau BAB berdarah segar segera ke IGD RS Tk IV 01.07.01 Pematangsiantar. Kontrol poliklinik sesuai jadwal.
Lain-lain
:
Pasien pulang didampingi keluarga dewasa yang bertanggung jawab.
Pematangsiantar, 12/11/2026
Dokter DPJP / Pelaku Sedasi
Barcode / TTD
( )
SIP. ........................................