SKRINING SAAT ADMISI RAWAT INAP - 09.41.32

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

FORMULIR SKRINING SAAT ADMISI RAWAT INAP

Menetapkan Jenis Pelayanan yang Dibutuhkan

SKRINING ADMISI No RM : 09.41.32

Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)

Tanggal Lahir : 15-08-1988 (38 Th)

Tgl / Jam Masuk : 11-11-2026 08:30

Ruang Rawat : Ruang Flamboyan / Bed 03

Dilakukan oleh dokter IGD / dokter yang merawat dan perawat admisi dalam waktu ≤ 2 jam setelah keputusan rawat inap. Hasil skrining menentukan jenis layanan (preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif, atau intensif) yang paling sesuai.

Tanggal Admisi: 11-11-2026	Jam Admisi: 08:30 WIB	No. RM: 09.41.32
Nama Pasien: Hans K. G . Panjaitan	Tanggal lahir/Umur: 15-08-1988 / 38 Th	DPJP: dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
Diagnosis Masuk: Appendicitis Akut / Febris H-3	Ruang / Unit Tujuan: Ruang Flamboyan / Bed 03	Asal Pasien: IGD Poli Rujukan Lain

I. PENENTUAN JENIS PELAYANAN YANG DIBUTUHKAN
Pilih	Jenis Pelayanan	Kriteria / Indikasi untuk Pasien Ini
	Preventif	Pasien memerlukan edukasi, imunisasi, atau tindakan pencegahan sebagai bagian utama asuhan rawat inap.
	Kuratif	Pasien memerlukan pengobatan aktif untuk kondisi akut atau kronis yang dapat disembuhkan/dikendalikan.
	Rehabilitatif	Pasien memerlukan pemulihan fungsi fisik/kognitif pasca penyakit atau prosedur (fisioterapi, OT, speech therapy).
	Paliatif	Pasien dengan penyakit terminal / tidak dapat disembuhkan — fokus pada kenyamanan dan kualitas hidup.
	Pelayanan Khusus / Spesialistik	Pasien memerlukan unit khusus: unit luka bakar, transplantasi, onkologi, perinatologi, dll.
	Pelayanan Intensif	Pasien memerlukan monitoring dan intervensi intensif: ICU, ICCU, PICU, NICU, HCU.

II. KRITERIA KEBUTUHAN UNIT INTENSIF / KHUSUS (JIKA BERLAKU)
	RR > 30 /mnt atau SpO₂ < 90% (memerlukan ventilasi mekanik)		GCS < 9 atau perubahan kesadaran akut
	TD sistolik < 90 mmHg refrakter terhadap cairan (memerlukan vasopresor)		Aritmia mengancam jiwa atau blok jantung total
	Infark miokard akut komplikasi atau STEMI		Gagal organ multipel (≥ 2 sistem organ)
	Pascaoperasi besar memerlukan monitoring invasif		Status epileptikus atau kejang refrakter
	Kadar laktat > 4 mmol/L (sepsis berat / syok sepsis)		Perdarahan masif memerlukan transfusi masif

III. SKRINING KEBUTUHAN PELAYANAN TAMBAHAN
Aspek Skrining	Hasil	Rencana Tindak Lanjut
Nyeri (NRS)	0 (tidak nyeri) 1–3 4–6 7–10 NRS: 2 / 10	Tidak perlu Manajemen nyeri Konsul anestesi/paliatif
Risiko Jatuh (Morse / Humpty Dumpty)	Rendah Sedang Tinggi Skor: 15	Standar Gelang kuning Siderail pasang Pengawasan ketat
Risiko Nutrisi (MST / NRS 2002)	Tidak berisiko Berisiko Malnutrisi Skor: 0	Diet standar Konsul gizi Nutrisi enteral/parenteral
Status Psikososial	Tidak ada masalah Ada kekhawatiran: -	Tidak perlu Konsul psikolog Konsul pekerja sosial
Kebutuhan Spiritual / Kultural	Tidak ada permintaan khusus Ada: -	Tidak perlu Koordinasi rohaniwan Akomodasi budaya
Skrining Infeksi	Tidak ada tanda infeksi aktif Ada gejala TBC / COVID / PINERE	Tidak perlu Isolasi APD tambahan Swab/PCR

IV. KEPUTUSAN ADMISI DAN PENEMPATAN

RAWAT INAP UMUM

Bangsal: Ruang Flamboyan / Bed 03

UNIT INTENSIF / KHUSUS

Unit: -

OBSERVASI IGD

Durasi: - jam

RUJUK KE FASKES LAIN

Ke: -

Informed Consent Rawat Inap:

Sudah diberikan dan ditandatangani

Belum

* Penjelasan hak, kewajiban pasien, tata tertib rawat inap, dan persetujuan umum (general consent) telah diverifikasi.

Pematangsiantar, 11-11-2026

Nama & TTD Dokter yang Mengadmisi:

( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )