Yang bertanda tangan dibawah ini :
| Nama | : | Mei Sari Nainggolan (P) |
| Nomor kartu identitas | : | 1272024509980001 (Umur: 28 th) |
| Alamat | : | Simpang Bone, Pematangsiantar |
Diri sendiri /
Suami /
Isteri /
Ayah /
Ibu /
Anak /
Kakak /
Adik /
teman /
kerabat dari pasien :
| Nama | : | ZULFA SABRI SINAGA (L) |
| Tgl Lahir | : | 12-08-1998 |
| No RM | : | 120136 |
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
- Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
- Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion.
-
Terhadap alternative diagnosis/pengobatan diri saya / pasien ke dokter:
dr. Szhati, Sp.PD di Rumah Sakit : Rumah Sakit Harapan P.Siantar
- Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri saya / pasien / keluarga.
-
Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya / Pasien berupa :
- Hasil Laboratorium Patologi Klinik & Kimia Darah
- Foto Rontgen Thorax & Hasil USG Abdomen
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Pematangsiantar, 27 September 2026
| Petugas | Saksi, | Saya yang menyatakan, |
| ( Widya ) | ( Finny ) | ( Mei Sari Nainggolan ) |