RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP AFRINAWATI (06-60-69)
Logo Kesad
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
SURAT RUJUKAN ORANG SAKIT
RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
RUJUKAN No RM : 06-60-69
Nama : Afrinawati (P)
Tanggal Lahir : 13-04-1957 (68 tahun)
Waktu Rujuk : 11-04-2026 pk. 18:00 WIB
Pekerjaan : IRT
Nomor        : R2/65/IV/2026
Klasifikasi  : Segera / Cito
Perihal        : Surat Rujukan Orang Sakit
Pematang Siantar, 11-04-2026
Kepada
Yth. Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K), FIHA
Di RS Murni Teguh Medan
Dengan hormat,
Mohon konsul dan perawatan selanjutnya kepada pasien berikut :
Nama : Afrinawati
Usia : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 06-60-69
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalan antara gang keluarga
Diagnosis Sementara :
STEMI ANTERIOR + CHF ec CAD + DM TYPE II
Kondisi saat dirujuk :
Waktu Periksa: 18:00 WIB
Kesadaran: CM
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 86 x/i
Nafas: 26 x/i
Suhu: 37,3 °C
Dengan keluhan :
Nyeri dada sejak kurang lebih 3 hari terakhir, sesak nafas (+), kaki bengkak (-), os sudah pernah di rawat pada bulan maret 2026 dengan dx NSTEMI.
Alat-alat yang terpasang :
a. IVFD NaCl 0,9% (Tgl Pemasangan: 10-04-2026)
b. Catheter No. 16 (Tgl Pemasangan: 11-04-2026)
Pengobatan yang telah diberikan :
1. aspilet 2 tab (1x80mg) terakhir jam 13:00 wib
2. cpg 4 tab (1x75mg) terakhir jam 13:00 wib
3. atorvastatin 1x40 mg terakhir jam 21:00 wib
4. ISDN 3x5mg terakhir jam 12:00 wib
5. inj fondaparinux 2,5 mg/ 24 jam terakhir jam 13:00 wib
6. inj omeprazole 40mg/12 jam terakhir jam 08:00 wib
7. inj furosemide 20mg/12 jam terakhir jam 13:00 wib
8. vildagliptin 2x50mg terakhir jam 18:00 wib
9. mecobalamin 2x500mg terakhir jam 18:00 wib
10. metformin 2x500mg terakhir jam 18:00 wib
Pemeriksaan yang telah dilakukan :
EKG, LAB, FOTO THORAKS, dan ECHO
Petugas yang Menyerahkan
✓ Diserahkan
Perawat Perujuk
( dewi arlinda )
Perawat RS Tk. IV Pematangsiantar
Petugas yang Menerima
( ........................................ )
Petugas RS Murni Teguh Medan
Dokter Yang Merujuk
✓ Dokter DPJP Merujuk
Sp.JP (Spesialis Jantung)
( Dr. Ruth Dian Giovani, M.Ked(Cardio), Sp.JP, FIHA )
Spesialis Jantung & Pembuluh Darah
Logo Kesad
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
SURAT PERMOHONAN KENDARAAN AMBULANS
PELAYANAN TRANSPORTASI RUJUKAN MEDIS
AMBULANS No RM : 06-60-69
Nama : Afrinawati
Tanggal Lahir : 13-04-1957
RS Tujuan : RS Murni Teguh Medan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Citra dewi anggreni
Alamat : Jln. Antara gang keluarga II
No. HP : 082165506970
Hubungan Dengan Pasien : Anak Kandung (Pasien / Suami / Istri / Orang Tua / Saudara Kandung / Anak Kandung / Wali)
memohon agar pasien dengan identitas berikut :
Nama : Afrinawati
Tgl Lahir : 13-04-1957
No. Rekam Medis : 06-60-69
Diagnosis : STEMI ANTERIOR + CHF ec CAD + DM TYPE II
Posisi / Keadaan Umum Saat Evakuasi :
Compos Mentis

Soporo Coma

Coma
Terpasang Infus

Oksigen

Bidai / Fiksasi
diantar/dijemput menggunakan ambulans Rumkit TK. IV 01.07.01 Pematang Siantar dengan tujuan ke RS Murni Teguh Medan.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pematang Siantar, 11-04-2026
Disetujui Oleh,
Penanggung Jawab Ambulans
✓ Disetujui Penugasan
PJ Ambulans RS
Marwan Syahputra Nasution
NIPPPK 198609062025211035
Yang Membuat Permohonan,
Keluarga / Penanggung Jawab Pasien
✓ Pemohon Ambulans
Keluarga Kandung
( Citra dewi anggreni )
Nama Terang & Tanda Tangan
Logo Kesad
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
FORMULIR PELAYANAN AMBULANS
LOG BOOK PENGANTARAN PASIEN RUJUKAN
LOG AMBULANS No RM : 06-60-69
Bulan : April Tahun : 2026
Driver : Suhendra
Perawat : dewi arlinda
Formulir Pelayanan Ambulans Rumkit TK. IV 01.07.01 Pematang Siantar
Bulan: April      Tahun: 2026
No Nama Pasien Tgl Lahir No. Rekam Medis Hari dan Tgl Berangkat Jam Berangkat Jam Tiba RS. Tujuan TTD & Stempel RS Perujuk TTD & Stempel RS Penerima
1. Afrinawati 13-04-1957 06-60-69 Sabtu, 11-04-2026 18:43 WIB 20:40 WIB RS Murni Teguh Medan
✓ Stempel & TTD
RS Tk. IV 01.07.01
✓ Diterima
RS Murni Teguh
2.
3.
4.
5.
Driver / Pengemudi Ambulans
Nama Driver : Suhendra
✓ Driver Siaga
Kru Transportasi
( Suhendra )
Tanda Tangan Pengemudi
Perawat Pendamping Rujukan
Nama Perawat : dewi arlinda
✓ Perawat Evakuasi
Kru Medis Ambulans
( dewi arlinda )
Tanda Tangan Perawat Pendamping
Catatan Selama Perjalanan / Serah Terima Pasien :
Pasien dalam kondisi stabil selama evakuasi dari RS Tk. IV 01.07.01 Pematang Siantar menuju RS Murni Teguh Medan. Oksigen nasal kanul 3 lpm dan IVFD NaCl 0,9% menetes lancar. Pasien diserahterimakan di IGD RS Murni Teguh Medan kepada perawat jaga dan dokter triage pada pukul 20:40 WIB dalam keadaan sadar penuh (Compos Mentis).