|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
MANAJEMEN PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
Dokumentasi Pengkajian Asuhan Kebidanan & Kandungan Terintegrasi
|
Nama : ZULFA SABRI SINAGA (P)
Tanggal Lahir : 12-08-1998 (28 Th 3 Bln)
Tgl / Jam Masuk : 27-09-2026 01:34 WIB
Ruang Rawat : Bangsal Mawar (Kelas 2) - Kamar Mawar 301 (Bed 2)
|
| IDENTITAS / BIODATA PASIEN & SUAMI | |||
| Nama Pasien | ZULFA SABRI SINAGA | Nama Suami | Tn. Ahmad Fauzi |
| Umur Pasien | 28 Th 3 Bln (12-08-1998) | Umur Suami | 34 Th |
| Suku Bangsa | Batak / Mandailing | Suku Bangsa | Batak / Mandailing |
| Agama | Islam | Agama | Islam |
| Pendidikan | SMA / Sederajat | Pendidikan | S1 Ekonomi |
| Pekerjaan | Ibu Rumah Tangga (IRT) | Pekerjaan | Wiraswasta |
| Alamat Rumah | JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR | Alamat Rumah | JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR |
| Telp / No. HP | - | Telp / No. HP | 0813-7721-9988 |
| Tgl & Jam Masuk Dirawat | 27-09-2026 / 01:34 WIB | Tgl & Jam Pengkajian | 27-09-2026 / 01:34 WIB |
| Dokter Yang Merawat (DPJP) | dr. Hotma R. Simanjuntak, Sp.OG | Bidan / Perawat Primer | Bd. Lastri Simbolon, Amd.Keb |
| Cara Masuk | IRJ (Rawat Jalan / Poli) Unit Emergensi (IGD) Rujukan Dokter Pribadi / Faskes Luar Langsung Kamar Bersalin (VK) | ||
1. KELUHAN UTAMA :
Ibu hamil anak pertama usia kehamilan 39 minggu mengeluh perut mulas menjalar ke pinggang teratur sejak jam 03.00 WIB, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, belum keluar air ketuban.
2. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : 13 Th • Siklus Haid : 28 Hari • Lama Haid : 6-7 Hari • Jumlah Darah Haid : 3-4x ganti pembalut/hari
Keluhan Haid : Dismenorroe Spoting Menorragia Pre Menstruasi Syndrome
Haid Terakhir (HPHT) : 25-12-2025 • Perkiraan Partus (HPL/TTP) : 01-10-2026
Umur Menarche : 13 Th • Siklus Haid : 28 Hari • Lama Haid : 6-7 Hari • Jumlah Darah Haid : 3-4x ganti pembalut/hari
Keluhan Haid : Dismenorroe Spoting Menorragia Pre Menstruasi Syndrome
Haid Terakhir (HPHT) : 25-12-2025 • Perkiraan Partus (HPL/TTP) : 01-10-2026
3. Riwayat Perkawinan :
Status : Sah •
Kawin : 1 Kali •
Kawin 1 Umur : 27 Th •
Dengan Suami I : 30 Th, Ke II : - Th
4. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas :
G : 1
P : 0
A : 0
HIDUP : 0
| No | Tgl / Thn Partus | Tempat Partus | Umur Hamil | Jenis Persalinan | Penolong Persalinan | Penyulit | Anak Kel/BB | Keadaan Anak Sek |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Hamil ini | - | 39 Mgg | - | - | Tidak Ada | - | - |
| 2 | - | - | - | - | - | - | - | - |
| 3 | - | - | - | - | - | - | - | - |
5. Riwayat Hamil ini :
TM I : Mual Muntah Perdarahan Lain-lain Imunisasi TT I : Ya (UK 12 Mgg)
TM II : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain Imunisasi TT II : Ya (UK 20 Mgg)
TM I : Mual Muntah Perdarahan Lain-lain Imunisasi TT I : Ya (UK 12 Mgg)
TM II : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain Imunisasi TT II : Ya (UK 20 Mgg)
6. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi :
Nama Penyakit : Disangkal / Tidak Ada, Kapan : -, Dimana : -
Jenis Operasi : Tidak Ada Riwayat Operasi, Kapan : -, Dimana : -
Nama Penyakit : Disangkal / Tidak Ada, Kapan : -, Dimana : -
Jenis Operasi : Tidak Ada Riwayat Operasi, Kapan : -, Dimana : -
7. Riwayat Kesehatan Keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) :
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM (Kencing Manis) Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa
Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM (Kencing Manis) Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa
Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi
8. Riwayat Gynekologi :
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis Myoma Polip Servix
Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan Lain-lain : Tidak Ada Riwayat Ginekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis Myoma Polip Servix
Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan Lain-lain : Tidak Ada Riwayat Ginekologi
9. Riwayat Keluarga Berencana :
Metode KB Yang Terakhir : Belum Pernah KB • Lama : - • Komplikasi Dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : -
Metode KB Yang Terakhir : Belum Pernah KB • Lama : - • Komplikasi Dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : -
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari & Psikososial :
• Pola Makan : 3 kali/hari • Pola Minum : 2000 cc/hari
• Pola Eliminasi : BAK : 1500 cc/hari, Warna : Kuning Jernih, BAK Terakhir Jam : 06:30 WIB • BAB : 1 kali/hari, Karakteristik : Lembek, BAB Terakhir Jam : Kemarin Sore
• Pola Istirahat : Tidur : 7-8 jam/hari • Tidur Terakhir Jam : 04:00 WIB
• Psikososial : Penerimaan Klien Terhadap Kehamilan Ini : Sangat diharapkan oleh ibu dan seluruh keluarga
Social Support dari : Suami Orang Tua Mertua Keluarga Lain
• Pola Makan : 3 kali/hari • Pola Minum : 2000 cc/hari
• Pola Eliminasi : BAK : 1500 cc/hari, Warna : Kuning Jernih, BAK Terakhir Jam : 06:30 WIB • BAB : 1 kali/hari, Karakteristik : Lembek, BAB Terakhir Jam : Kemarin Sore
• Pola Istirahat : Tidur : 7-8 jam/hari • Tidur Terakhir Jam : 04:00 WIB
• Psikososial : Penerimaan Klien Terhadap Kehamilan Ini : Sangat diharapkan oleh ibu dan seluruh keluarga
Social Support dari : Suami Orang Tua Mertua Keluarga Lain
RS Tingkat IV 01.07.01 Pematangsiantar •
Nama: ZULFA SABRI SINAGA •
No. RM: 120136
RM KA 2 — HALAMAN 2/3 (PEMERIKSAAN OBJEKTIF & PENATALAKSANAAN)
1. PEMERIKSAAN FISIK UMUM :
Keadaan Umum : Baik • Kesadaran : Compos Mentis • Berat Badan : 64 kg • Tinggi Badan : 158 cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg • Nadi : 82 x/mnt • Suhu : 36.5 °C • Pernafasan : 20 x/mnt • SpO2 : 99 %
Keadaan Umum : Baik • Kesadaran : Compos Mentis • Berat Badan : 64 kg • Tinggi Badan : 158 cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg • Nadi : 82 x/mnt • Suhu : 36.5 °C • Pernafasan : 20 x/mnt • SpO2 : 99 %
2. Pemeriksaan Fisik Sistemik :
• Kepala / Mata : Pandangan Kabur Berkunang-kunang • Sklera : Anikterik • Conjungtiva : Ananemis
• Dada dan Axylla : Mamae : Symetris (+/+) • Areola Hiperpigmentasi • Puting Susu : Menonjol (+/+) • Tumor : Tidak Ada • Pengeluaran : Kolostrum (+/+)
• Ekstremitas Atas & Bawah : Tungkai : Symetris (+/+) • Edema : Tidak Ada (-/-) • Refleks Patella : Positif (+/+)
• Sistem Kardio & Pulmonalis : Dypneu Orthopneu Thacypneu Wheezing Batuk Sputum Batuk Darah Nyeri Dada Keringatan Malam • Lain-lain : Cor / Pulmo DBN
• Kepala / Mata : Pandangan Kabur Berkunang-kunang • Sklera : Anikterik • Conjungtiva : Ananemis
• Dada dan Axylla : Mamae : Symetris (+/+) • Areola Hiperpigmentasi • Puting Susu : Menonjol (+/+) • Tumor : Tidak Ada • Pengeluaran : Kolostrum (+/+)
• Ekstremitas Atas & Bawah : Tungkai : Symetris (+/+) • Edema : Tidak Ada (-/-) • Refleks Patella : Positif (+/+)
• Sistem Kardio & Pulmonalis : Dypneu Orthopneu Thacypneu Wheezing Batuk Sputum Batuk Darah Nyeri Dada Keringatan Malam • Lain-lain : Cor / Pulmo DBN
3. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN NIFAS :
A. Obstetric :
• Abdomen : Membesar dengan arah memanjang Melebar Pelebaran Vena Linea Alba Linea Nigra Striae Livide Striae Albican Luka Bekas Operasi
• Palpasi TFU : 32 Cm • Leopold I : TFU 32 cm, pada fundus teraba bokong (lunak, kurang melenting)
• Leopold II : Punggung Kanan (Puka), ekstremitas di sisi kiri
• Leopold III : Presentasi Kepala (bulat, keras, melenting)
• Leopold IV : Divergen (bagian terbawah sudah masuk PAP 3/5)
• Tanda Lain : Nyeri Tekan Benjolan Cakungan Pada Perut Lain-lain : -
• Tafsiran Berat Janin (TBJ) : 3.100 gram (Rumus Johnson-Tausak: (32-12) x 155)
• Aus Kultasi : DJJ : 142 /mnt • Teratur Tidak Teratur • Punctum Maximum : Kuadran kanan bawah
• Bagian Terendah : Kepala U / U • His / Kontraksi : 3x / 10 menit, durasi 35-40 detik • Teratur Tidak Teratur
• Inspeksi : Pengeluaran Pervaginam : Lendir bercampur darah (bloodyshow), tidak ada air ketuban
• Pemeriksaan Dalam (VT) : Pembukaan : 4 cm • Portio : Tipis lunak • Ketuban : Positif (+) Utuh • Presentasi : Kepala • Penurunan : Hodge II+ • Kesan Panggul : Adekuat / Luas
B. Gynekologi & Ano Genital :
• Inspeksi : Pengeluaran Pervaginam : Lendir darah fisiologis inpartu
• Inspekulo : Vagina : Rugae normal, Portio : Membuka, tidak ada lesi/polip
• Vaginal Toucher : Pembukaan 4 cm, efasemen 50%, ketuban (+), kepala Hodge II
• Kesan Panggul : Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba 2/3, spina ischiadica tumpul
• Imbang Feto Pelvic : Baik (Feto Pelvic Disproportion Negatif)
C. Nifas (Bila Postpartum) :
Payudara : - • TFU : - • Contraksi Uterus : - • Lochea : - • Luka Jalan Lahir : -
A. Obstetric :
• Abdomen : Membesar dengan arah memanjang Melebar Pelebaran Vena Linea Alba Linea Nigra Striae Livide Striae Albican Luka Bekas Operasi
• Palpasi TFU : 32 Cm • Leopold I : TFU 32 cm, pada fundus teraba bokong (lunak, kurang melenting)
• Leopold II : Punggung Kanan (Puka), ekstremitas di sisi kiri
• Leopold III : Presentasi Kepala (bulat, keras, melenting)
• Leopold IV : Divergen (bagian terbawah sudah masuk PAP 3/5)
• Tanda Lain : Nyeri Tekan Benjolan Cakungan Pada Perut Lain-lain : -
• Tafsiran Berat Janin (TBJ) : 3.100 gram (Rumus Johnson-Tausak: (32-12) x 155)
• Aus Kultasi : DJJ : 142 /mnt • Teratur Tidak Teratur • Punctum Maximum : Kuadran kanan bawah
• Bagian Terendah : Kepala U / U • His / Kontraksi : 3x / 10 menit, durasi 35-40 detik • Teratur Tidak Teratur
• Inspeksi : Pengeluaran Pervaginam : Lendir bercampur darah (bloodyshow), tidak ada air ketuban
• Pemeriksaan Dalam (VT) : Pembukaan : 4 cm • Portio : Tipis lunak • Ketuban : Positif (+) Utuh • Presentasi : Kepala • Penurunan : Hodge II+ • Kesan Panggul : Adekuat / Luas
B. Gynekologi & Ano Genital :
• Inspeksi : Pengeluaran Pervaginam : Lendir darah fisiologis inpartu
• Inspekulo : Vagina : Rugae normal, Portio : Membuka, tidak ada lesi/polip
• Vaginal Toucher : Pembukaan 4 cm, efasemen 50%, ketuban (+), kepala Hodge II
• Kesan Panggul : Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba 2/3, spina ischiadica tumpul
• Imbang Feto Pelvic : Baik (Feto Pelvic Disproportion Negatif)
C. Nifas (Bila Postpartum) :
Payudara : - • TFU : - • Contraksi Uterus : - • Lochea : - • Luka Jalan Lahir : -
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
• Laboratorium : Hb : 11.8 g/dL • Golongan Darah : O / Rh (+) • Protein Urine : Negatif (-) • Glukosa Urine : Negatif (-) • HBsAg : Non Reaktif • HIV : Non Reaktif • Sifilis : Non Reaktif
• CTG : Reaktif (Baseline 140 bpm, Variabilitas normal, Akselerasi (+), Deselerasi (-)) • USG : Janin tunggal hidup intrauterin, preskep, plasenta di fundus, AFI cukup • Lain-lain : EKG Normal
• Laboratorium : Hb : 11.8 g/dL • Golongan Darah : O / Rh (+) • Protein Urine : Negatif (-) • Glukosa Urine : Negatif (-) • HBsAg : Non Reaktif • HIV : Non Reaktif • Sifilis : Non Reaktif
• CTG : Reaktif (Baseline 140 bpm, Variabilitas normal, Akselerasi (+), Deselerasi (-)) • USG : Janin tunggal hidup intrauterin, preskep, plasenta di fundus, AFI cukup • Lain-lain : EKG Normal
5. DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH :
G1 P0 A0, Usia 28 Tahun, Hamil 39 Minggu, Janin Tunggal Hidup Intrauterin, Presentasi Kepala, Punggung Kanan, Inpartu Kala I Fase Aktif, Keadaan Ibu dan Janin Baik.
6. PENATALAKSANAAN :
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga (pembukaan 4 cm, his baik, DJJ normal).
2. Berikan dukungan psikologis dan bimbing teknik relaksasi / pernapasan saat his timbul.
3. Observasi kemajuan persalinan, CHPB (DJJ, His, Nadi tiap 30 menit, TD, Suhu, VT tiap 4 jam atau bila ada indikasi) menggunakan Lembar Partograf.
4. Anjurkan ibu miring kiri untuk memaksimalkan perfusi uteroplasenter dan hidrasi peroral.
5. Kolaborasi dengan DPJP Obgin (dr. Sp.OG) untuk rencana pertolongan persalinan normal per vaginam.
2. Berikan dukungan psikologis dan bimbing teknik relaksasi / pernapasan saat his timbul.
3. Observasi kemajuan persalinan, CHPB (DJJ, His, Nadi tiap 30 menit, TD, Suhu, VT tiap 4 jam atau bila ada indikasi) menggunakan Lembar Partograf.
4. Anjurkan ibu miring kiri untuk memaksimalkan perfusi uteroplasenter dan hidrasi peroral.
5. Kolaborasi dengan DPJP Obgin (dr. Sp.OG) untuk rencana pertolongan persalinan normal per vaginam.
7. EVALUASI :
Ibu mengerti kondisinya, merasa tenang didampingi suami, mampu melakukan teknik relaksasi napas, his adekuat, DJJ terpantau baik dalam rentang 138-144 x/mnt.
|
Detasemen Kesehatan Wilayah 01.04.01 • Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.01 Pematangsiantar
Formulir Manajemen Pengkajian Asuhan Kebidanan Dan Kandungan (RM KA 2) |
Pematangsiantar, 27-09-2026 01:34 WIB Bidan Yang Mengkaji, (Bd. Lastri Simbolon, Amd.Keb) |
RS Tingkat IV 01.07.01 Pematangsiantar •
Nama: ZULFA SABRI SINAGA •
No. RM: 120136
RM KA 2 — HALAMAN 3/3 (CATATAN PERKEMBANGAN SOAP KEBIDANAN)
|
|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
Jl. Gunung Simanuk-Manuk No. 1 Pematangsiantar, Sumatera Utara 21143
|
CATATAN PERKEMBANGAN
LEMBAR CATATAN ASUHAN KEBIDANAN / CPPT
|
| NAMA | ZULFA SABRI SINAGA | NO. RM | 120136 | PAV / RUANG | Kamar Bersalin (VK) |
| UMUR | 28 Th 3 Bln | JK | Perempuan (Pr) | TANGGAL | 27-09-2026 |
| KELAS | Kelas 2 (BPJS Kesehatan) | ||||
| TANGGAL / JAM | DIAGNOSA KEBIDANAN | CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) | NAMA & PARAF |
|---|---|---|---|
|
27-09-2026 08:00 WIB |
G1P0A0 Hamil 39 Mgg Inpartu Kala I Fase Aktif |
S: Ibu mengeluh mulas makin sering dan kuat, pinggang rasa pegal menjalar ke perut bawah.
O: K/U Baik, CM. TD: 120/80 mmHg, HR: 82x/m, RR: 20x/m, S: 36.5C. His: 3x/10m d:35dtk. DJJ: 140x/m teratur. VT: Pembukaan 4 cm, portio tipis lunak, ketuban (+), kepala Hodge II, lendir darah (+). A: Kala I Fase Aktif Fisiologis. P: Anjurkan miring kiri, dampingi teknik napas, observasi CHPB per partograf. |
Bd. Lastri Simbolon, Amd.Keb Bidan Pelaksana |
|
27-09-2026 10:00 WIB |
Kala I Kemajuan Persalinan |
S: Ibu ingin meneran saat mulas timbul.
O: His: 4x/10m d:45dtk kuat. DJJ: 142x/m teratur. Vulva membuka, anus mengembang. VT: Pembukaan 8 cm, portio melesap, ketuban (+) menonjol, kepala Hodge III+. A: Kala I Fase Aktif Akselerasi Maksimal. P: Siapkan partus set dan resusitasi bayi, beri semangat dan hidrasi, panggil dokter obgin pendamping. |
Bd. Lastri Simbolon, Amd.Keb Bidan Pelaksana |
|
27-09-2026 11:15 WIB |
Kala II Persalinan Normal |
S: Dorongan meneran semakin kuat dan tidak tertahankan.
O: VT: Pembukaan 10 cm (Lengkap), ketuban pecah spontan jernih jam 11:00, kepala crowning 5-6 cm di introitus vagina, perineum menipis. A: Inpartu Kala II Fisiologis. P: Pimpin meneran saat his, lahirkan bayi secara APN 60 langkah. |
Bd. Lastri Simbolon, Amd.Keb Bidan Pelaksana |
|
|
|
|
|