|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR YANG LAMA
Pengkajian Asuhan Kebidanan Neonatus Hari ke-1 s/d Hari ke-28 • Rawat Gabung
|
Nama Bayi : By. Ny. ZULFA SABRI SINAGA (L)
Tgl/Jam Lahir : 10-11-2026 06:15 WIB
Orangtua : Ny. Nurul Hidayah (28 Th) / Tn. Fajar Pratama (31 Th)
Ruang Rawat : Ruang Perinatologi / Rawat Gabung
|
| Tanggal/Jam Asuhan: 27-09-2026 01:34 WIB | Ruang Rawat / Unit: Bangsal Mawar (Kelas 2) - Kamar Mawar 301 (Bed 2) | Bidan Pengkaji: Bdn. Sri Wahyuni, S.Tr.Keb |
A. DATA SUBJEKTIF (ANAMNESIS DARI IBU / KELUARGA & BUKU KIA)
1. Riwayat Kehamilan Ibu (Pranatal):
Status Obstetri Ibu: G2 P1 A0 | Usia Kehamilan saat melahirkan: 39 Minggu (Aterm / Cukup Bulan)
Pemeriksaan Kehamilan (ANC): Teratur (≥ 6 kali) Tidak Teratur | Tempat ANC: Puskesmas / Klinik / Sp.OG
Riwayat Komplikasi/Penyakit saat hamil: Tidak Ada Hipertensi / PEB DM Gestasional Anemia Ketuban Pecah Dini
Imunisasi TT Ibu: Lengkap (TT5) Belum Lengkap | Golongan Darah Ibu: O (+) | Rhesus: Positif Negatif
Status Obstetri Ibu: G2 P1 A0 | Usia Kehamilan saat melahirkan: 39 Minggu (Aterm / Cukup Bulan)
Pemeriksaan Kehamilan (ANC): Teratur (≥ 6 kali) Tidak Teratur | Tempat ANC: Puskesmas / Klinik / Sp.OG
Riwayat Komplikasi/Penyakit saat hamil: Tidak Ada Hipertensi / PEB DM Gestasional Anemia Ketuban Pecah Dini
Imunisasi TT Ibu: Lengkap (TT5) Belum Lengkap | Golongan Darah Ibu: O (+) | Rhesus: Positif Negatif
2. Riwayat Persalinan & Kelahiran (Intranatal):
Jenis Persalinan: Spontan Pervaginam (Normal) Sectio Caesarea (SC) Vakum / Forsep
Penolong Persalinan: Dokter Sp.OG / Bidan | Air Ketuban: Jernih Keruh / Mekonium Berbau
Kondisi saat Lahir: Langsung Menangis: Ya, Kuat Tidak / Lemah | Nilai APGAR Score: 1 menit: 8, 5 menit: 9, 10 menit: 10
Tindakan Resusitasi: Tidak Perlu Ada (Penghisapan Lendir / VTP) | Inisiasi Menyusu Dini (IMD): Ya (≥ 1 jam) Tidak
Pencegahan Rutin BBL: Injeksi Vitamin K1 (1 mg IM): Sudah | Salep Mata Antibiotik: Sudah | Imunisasi Hepatitis B0: Sudah (Usia < 24 jam)
Jenis Persalinan: Spontan Pervaginam (Normal) Sectio Caesarea (SC) Vakum / Forsep
Penolong Persalinan: Dokter Sp.OG / Bidan | Air Ketuban: Jernih Keruh / Mekonium Berbau
Kondisi saat Lahir: Langsung Menangis: Ya, Kuat Tidak / Lemah | Nilai APGAR Score: 1 menit: 8, 5 menit: 9, 10 menit: 10
Tindakan Resusitasi: Tidak Perlu Ada (Penghisapan Lendir / VTP) | Inisiasi Menyusu Dini (IMD): Ya (≥ 1 jam) Tidak
Pencegahan Rutin BBL: Injeksi Vitamin K1 (1 mg IM): Sudah | Salep Mata Antibiotik: Sudah | Imunisasi Hepatitis B0: Sudah (Usia < 24 jam)
3. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari Bayi Saat Ini:
Nutrisi / Minum: ASI Eksklusif (on demand, tiap 2-3 jam) Formula Daya Hisap Bayi: Kuat & Aktif Lemah / Mudah Lelah
Keluhan Menyusui: ASI sudah keluar lancar, puting susu ibu menonjol, perlekatan mulut bayi baik.
Eliminasi BAB: Pertama keluar tgl/jam: Hari ke-1 (14 jam) | Frekuensi: 3-4 x/hari | Warna: Mekonium → Kuning
Eliminasi BAK: Pertama keluar tgl/jam: Hari ke-1 (8 jam) | Frekuensi: 5-6 x/hari | Warna: Kuning Jernih | Popok basah teratur.
Pola Tidur & Menangis: Bayi tidur tenang setelah menyusu ± 2-3 jam, menangis kuat saat lapar/popok basah.
Nutrisi / Minum: ASI Eksklusif (on demand, tiap 2-3 jam) Formula Daya Hisap Bayi: Kuat & Aktif Lemah / Mudah Lelah
Keluhan Menyusui: ASI sudah keluar lancar, puting susu ibu menonjol, perlekatan mulut bayi baik.
Eliminasi BAB: Pertama keluar tgl/jam: Hari ke-1 (14 jam) | Frekuensi: 3-4 x/hari | Warna: Mekonium → Kuning
Eliminasi BAK: Pertama keluar tgl/jam: Hari ke-1 (8 jam) | Frekuensi: 5-6 x/hari | Warna: Kuning Jernih | Popok basah teratur.
Pola Tidur & Menangis: Bayi tidur tenang setelah menyusu ± 2-3 jam, menangis kuat saat lapar/popok basah.
B. DATA OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK & TANDA VITAL NEONATUS)
| Keadaan Umum: Baik / Aktif | Tangisan: Kuat & Melengking | Tonus Otot: Aktif / Fleksi Baik | Warna Kulit: Kemerahan (Pink) |
| Denyut Jantung (HR): 136 x/mnt (120-160) | Pernapasan (RR): 44 x/mnt (40-60) | Suhu Tubuh (Axilla): 36.8 °C (36.5-37.5) | Saturasi O2 (SpO2): 99 % |
Pengukuran Antropometri Bayi:
| Parameter Antropometri | Saat Lahir | Saat Pengkajian Ini | Keterangan / Evaluasi Status Pertumbuhan |
|---|---|---|---|
| Berat Badan (BB) | 3.200 gram | 3.150 gram | Penurunan BB fisiologis hari ke-2: -50 gram (-1.5% dari BB lahir, normal < 10%) |
| Panjang Badan (PB) | 49 cm | 49 cm | Sesuai masa kehamilan (Normal 48-52 cm) |
| Lingkar Kepala (LK) | 34 cm | 34 cm | Normocephalic (Normal 33-35 cm, sirkumferensia fronto-occipitalis) |
| Lingkar Dada (LD) | 33 cm | 33 cm | Normal simetris (30-33 cm) |
| Lingkar Lengan Atas (LiLA) | 11 cm | 11 cm | Gizi janin baik (Normal ≥ 9.5 cm) |
3. PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS (HEAD TO TOE)
| Bagian / Organ | Status | Kondisi Klinis / Hasil Pemeriksaan |
|---|---|---|
| Kepala & Ubun-ubun | Normal Kelainan | Ubun-ubun besar (fontanel anterior) datar lunak, sutura tidak tumpang tindih. Caput succedaneum (-), cephalhematoma (-). |
| Mata & Penglihatan | Normal Kelainan | Simetris, sklera putih tidak ikterik, konjungtiva merah muda, kotoran/sekret mata (-), refleks pupil terhadap cahaya (+/+). |
| Hidung & Pernapasan | Normal Kelainan | Lubang hidung paten kanan & kiri, pernapasan cuping hidung (-), tidak ada sumbatan lendir. |
| Mulut, Bibir & Palatum | Normal Kelainan | Bibir merah muda lembab, labiopalatoschisis (-), bercak putih/moniliasis (-), gusi merah muda, palatum durum & mole utuh. |
| Telinga & Leher | Normal Kelainan | Posisi telinga sejajar mata, kartilago lentur recoil cepat, lubang telinga ada. Leher pergerakan bebas, pembesaran tiroid/KGB (-). |
| Dada, Paru & Jantung | Normal Kelainan | Simetris, gerakan dada seirama, retraksi interkostal/subkostal (-), bunyi napas vesikuler tanpa ronki/wheezing, bunyi jantung I-II reguler murni. |
| Abdomen & Tali Pusat | Normal Kelainan | Bentuk supel, distensi abdomen (-), bising usus (+). Tali Pusat: Bersih, mulai mengering, tidak berbau, kemerahan di pangkal (-), perdarahan (-). |
| Punggung & Anus | Normal Kelainan | Tulang belakang lurus, spina bifida / cekungan (-). Lubang anus paten, mekonium sudah keluar lancar. |
| Genitalia | Normal Kelainan | Testis sudah turun lengkap ke dalam skrotum (kanan & kiri), lubang uretra di ujung penis (hipospadia/epispadia -). |
| Ekstremitas & Jari | Normal Kelainan | Pergerakan aktif simetris, jumlah jari tangan dan kaki lengkap (5/5/5/5, polidaktili/sindaktili -), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik. |
| Kulit & Ikterus (Kramer) | Normal Kelainan | Warna kemerahan (pink), turgor kulit cepat kembali < 2 dtk, lanugo tipis. Tanda Ikterus: Tidak Ada (Kramer 0) Kramer I Kramer II-IV. |
4. PEMERIKSAAN REFLEKS PRIMITIF (NEUROLOGIS NEONATUS)
| Refleks Moro (Kejut): (+) Positif / Simetris | Refleks Rooting (Mencari): (+) Kuat | Refleks Sucking (Menghisap): (+) Kuat & Berirama |
| Refleks Swallowing (Menelan): (+) Baik / Tanpa Tersedak | Refleks Grasping (Menggenggam): (+) Kuat (Tangan & Kaki) | Refleks Babinski: (+) Positif Normal |
II. INTERPRETASI DATA DASAR (DIAGNOSA KEBIDANAN, MASALAH & KEBUTUHAN)
1. Diagnosa Kebidanan:
3. Kebutuhan Asuhan Kebidanan: Pemberian ASI on demand, perawatan tali pusat terbuka & kering, pemeliharaan suhu tubuh (mencegah hipotermi), edukasi tanda bahaya BBL.
By. Ny. ZULFA SABRI SINAGA, Neonatus Cukup Bulan (NCB) Sesuai Masa Kehamilan (SMK) Usia 2 Hari (48 Jam), Keadaan Umum Baik, Fisiologis.
2. Masalah Kebidanan:
Tidak ada masalah klinis yang ditemukan (Ibu membutuhkan pendampingan teknik menyusui optimal).3. Kebutuhan Asuhan Kebidanan: Pemberian ASI on demand, perawatan tali pusat terbuka & kering, pemeliharaan suhu tubuh (mencegah hipotermi), edukasi tanda bahaya BBL.
|
III. Identifikasi Diagnosa & Masalah Potensial: Potensial Hipotermi, Potensial Ikterus Neonatorum, Potensial Infeksi Tali Pusat. |
IV. Kebutuhan Tindakan Segera / Kolaborasi: Mandiri: Asuhan kebidanan neonatus rutin & edukasi ibu. Kolaborasi: Dokter DPJP Spesialis Anak jika ada tanda bahaya. |
V. PERENCANAAN ASUHAN KEBIDANAN (INTERVENSI)
- Beri tahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan kondisi bayi secara menyeluruh bahwa bayi dalam keadaan sehat dan normal.
- Pertahankan kehangatan tubuh bayi: pakaikan baju bersih, popok, bedong longgar, topi, hindari paparan hembusan angin/AC langsung, lakukan kontak kulit ke kulit (Kangaroo Mother Care).
- Dukung keberlanjutan ASI Eksklusif: anjurkan ibu menyusui bayinya secara on demand (minimal setiap 2 jam sekali, pagi dan malam), ajarkan posisi dan perlekatan mulut bayi yang benar.
- Lakukan dan ajarkan perawatan tali pusat: bersihkan dengan air matang/DTT, keringkan dengan kasa bersih, biarkan terbuka tanpa dibubuhi alkohol/betadine/bedak/ramuan apa pun.
- Edukasi ibu mengenai 7 Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir: tidak mau menyusu/memuntahkan semua, kejang, napas cepat > 60x/mnt atau lambat < 40x/mnt, tubuh teraba dingin/demam, tali pusat merah/berbau/bernanah, kuning pada tubuh (ikterus), mata bernanah.
- Jadwalkan imunisasi lanjutan (BCG dan Polio 1 pada usia 1 bulan) dan kunjungan kontrol ulang neonatus (KN-2 hari ke-3 s/d 7).
VI. PELAKSANAAN & EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Pelaksanaan: Seluruh rencana asuhan kebidanan telah dijelaskan dan dilakukan kepada ibu dan bayi. Ibu mengerti dan mempraktikkan teknik menyusui dengan perlekatan yang baik.
Evaluasi: Bayi menyusu dengan kuat dan tampak tenang, suhu tubuh stabil 36.8°C, tali pusat kering bersih, BAB dan BAK normal, ibu bersedia merawat bayi dengan penuh kasih sayang.
Evaluasi: Bayi menyusu dengan kuat dan tampak tenang, suhu tubuh stabil 36.8°C, tali pusat kering bersih, BAB dan BAK normal, ibu bersedia merawat bayi dengan penuh kasih sayang.
|
Mengetahui, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP Sp.A), (dr. S. Manurung, Sp.A) |
Pematangsiantar, 27-09-2026 01:34 WIB Bidan Penanggung Jawab Asuhan (Bidan Pelaksana), (Bdn. Sri Wahyuni, S.Tr.Keb) |