RM IGD 1a: CATATAN GAWAT DARURAT BARU - 120136

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

CATATAN GAWAT DARURAT BARU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT — RM IGD 1b

RM IGD 1a No RM : 120136

Nama : ZULFA SABRI SINAGA (L)

Tanggal Lahir : 12-08-1998 (28 Th 3 Bln)

Tgl / Jam Masuk : 27-09-2026 01:34 WIB

Ruang Rawat : Instalasi Gawat Darurat (IGD)

IDENTITAS PASIEN & DATA TAMBAHAN (MILITER / UMUM)
Nama Pasien	ZULFA SABRI SINAGA	Jenis Kelamin	Laki-laki Perempuan
No. Rekam Medis	120136	Agama / Suku	Islam / Batak / Mandailing
Tanggal Lahir / Umur	12-08-1998 (28 Th 3 Bln)	Pangkat / Gol / NRP / NIP	Serka / NRP: 21080123450989
Alamat Tinggal	JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR	Kesatuan	Denkesyah 01.04.01
No. Kartu BPJS / Asuransi	0001106404705 (BPJS Kesehatan / Asabri / Mandiri)

T R I A S E — PENENTUAN PRIORITAS & CARA KEDATANGAN
Prioritas Triage	1. Hijau 2. Kuning 3. Merah 4. Hitam	Klasifikasi Kasus	Trauma Non Trauma
Cara Pasien Datang	Sendiri Diantar : Keluarga Rujukan Faskes Luar

PENGKAJIAN PERAWAT / NURSE ASSESSMENT

DATA SUBYEKTIF : Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Os datang dengan keluhan demam 1 hari SMRS, Os pusing disertai batuk berwarna putih kekuning kuningan.

Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada : Disangkal (Tidak ada riwayat alergi obat/makanan)
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Disangkal / Tidak Ada Riwayat Penyakit Berat

DATA OBJEKTIF :
• Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
• Riwayat Sosial : Hubungan Pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
• Status Psikologis : Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri • Lain-lain : Pasien tampak gelisah karena demam
• RESIKO JATUH (menggunakan Time Up and Go) : Ya Tidak

Diagnosis Keperawatan Awal : Gangguan Rasa Nyaman / Hipertermia b.d proses inflamasi / infeksi
Rencana Asuhan Keperawatan : Kaji TTV berkala, berikan kompres hangat, anjurkan banyak minum air putih, kolaborasi dokter jaga IGD untuk terapi simptomatik dan edukasi istirahat.

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Ya Tidak
Lokasi : Perut / Epigastrium
Tingkat Nyeri (Skala 0-10) : 7 (NRS / Wong-Baker)

SKRINING GIZI :

USIA	METODE SKRINING	TOTAL SCORE & RISIKO
Usia < 1 tahun	STRONG – kids	≥ 2 (beresiko) < 2 (tdk beresiko)
Usia 1 s/d < 18 th	PYMS (Pediatric Yorkhill)	≥ 2 (beresiko) < 2 (tidak beresiko)
Usia > 18 tahun	MUST (Malnutrition Universal)	≥ 2 (tinggi) 1 (sedang) 0 (rendah)

Masalah Keperawatan Nutrisi :
Gangguan / risiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan / risiko pemenuhan nutrisi lebih dari kebutuhan

PEMERIKSAAN FISIK (TANDA-TANDA VITAL) :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg • Nadi : 82 x/mnt • Suhu : 36.8 °C • Pernapasan : 18 x/mnt • Saturasi O2 : 99 % • Tinggi Badan : 168 cm • Berat Badan : 65 kg

Tanggal : 27-09-2026
Jam Kedatangan : 01:34 WIB
Waktu Pengkajian : 10:25 WIB

Tanda Tangan & Nama Lengkap Perawat Pengkaji,

(Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep)

RS Tingkat IV 01.07.01 Pematangsiantar • Nama: ZULFA SABRI SINAGA • No. RM: 120136

RM IGD 1a — HALAMAN 2/2 (PENGKAJIAN MEDIS DOKTER — RM IGD 1c)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

Jl. Gunung Simanuk-Manuk No. 1 Pematangsiantar, Sumatera Utara 21143

PENGKAJIAN MEDIS GAWAT DARURAT (RM IGD 1c)

Pemeriksaan Lengkap Khusus Diisi Oleh Dokter Jaga IGD

ANAMNESE & DATA OBJEKTIF DOKTER

Anamnese (Keluhan Utama & Riwayat Perjalanan Penyakit) :

Os datang dengan keadaan demam 1 hari SMRS, Os juga merasa pusing, keluhan disertai batuk dahak berwarna putih kekuning-kuningan. RPT : - RPO : -

Data Objectif : GCS : E : 4 M : 6 V : 5 (Total : 15 — Compos Mentis) • RPT Khusus : Paranoid Schizoprenia (-) / DBN

Pemeriksaan Fisik (Harap Diisi Lengkap) :

Regio / Organ	Status Normal	Jika Tidak Normal, Jelaskan Deskripsi Klinis
Kepala	dbn	-
Mata	dbn	Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Mulut / Faring	Tidak Normal	Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Leher	dbn	KGB tidak membesar, JVP normal
Dada (Cor / Pulmo)	dbn	Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-), Bunyi Jantung I-II murni
Perut (Abdomen)	dbn	Supel, peristaltik usus normal, nyeri tekan epigastrium ringan (-)
Alat Gerak (Ekstremitas)	dbn	Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
Anus - Genetalia	TDP	Tidak Diperiksa (TDP)

Status Lokalis & Parameter Vital Dokter :
Sens : CM • TD : 110/60 mmHg • HR : 112 x/i • RR : 23 x/i • Temp : 38,0 °C • SpO2 : 100%

Pemeriksaan Penunjang :
• Laboratorium : Status : Lengkap • Jam dikerjakan hasil : 08:50 WIB • Jam diambil hasil : 09:40 WIB • Hasil : Leukosit 8.400 /uL, Hb 12.4 g/dL, Trombosit 245.000 /uL
• Radiologi : Foto Thorax PA : Cor dan Pulmo dalam batas normal
• EKG : Sinus Rhythm, HR 112 bpm, normoaxis

Diagnosa Kerja : ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)
Diagnosa Banding : Faringitis Akut, Laringitis Akut

Rencana - Tindakan – Pengobatan (Resep / Terapi) :

1. Paracetamol tab 500 mg 3x1 (k/p demam/pusing)
2. Ambroxol tab 30 mg 3x1
3. Cefixime tab 100 mg 2x100 mg (habiskan)
4. Sucralfate susp 500mg/5ml 3x1 C.I a.c
5. Cetirizine tab 10 mg 1x1 malam hari

• Edukasi : Istirahat cukup, hindari minuman dingin/gorengan, minum obat teratur, kontrol bila demam > 3 hari.
• Rencana Asuhan : Rawat Jalan • Hasil yang diharapkan : Membaik
• Pemeriksaan dilaksanakan di : Ambulance Rumah Sakit (IGD)

TINDAK LANJUT : Pulang (Rawat Jalan) Rawat Inap Pulang Paksa Rujuk Meninggal
KONSUL KE DOKTER : dr. Hotman Parulian, Sp.PD • RAWAT INAP DIRUANGAN : - Kls : -

Tanggal : 27-09-2026
Jam Selesai : 01:34 WIB
Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.01 Pematangsiantar

Tanda Tangan & Nama Dokter Jaga IGD (Stempel),

(dr.Parbarita Sibarani, Sp.B)