RM HD 01 ASESMEN RAWAT JALAN HEMODIALISIS - 09.41.32

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

ASESMEN RAWAT JALAN HEMODIALISIS

Unit Dialisis / Pelayanan Terpadu Pasien Ginjal Kronik (PERNEFRI)

RM HD 01 No RM : 09.41.32

Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)

Tanggal Lahir : 15-08-1976 (50 Th)

Tgl / Jam HD : 12-11-2026 • 08:32 WIB

Dokter DPJP : dr. T. H. Simanjuntak, Sp.PD-KGH

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN & EVALUASI PRE-HEMODIALISIS Evaluasi keluhan, berat badan, akses vaskular & TTV pre-HD

Kategori Tindakan HD	:	Rutin (HD ke: 148) Pasien Baru Cito	Frekuensi HD	:	2x / Minggu (Senin-Kamis) 3x / Minggu
Akses Vaskular	:	AV Fistula (Cimino): Brachialis Kiri (Thrill: +, Bruit: +) Double Lumen (CDL): - Femoralis
Keluhan Utama Pre-HD	:	Sesak Napas Edema / Bengkak Tungkai Mual / Muntah Lemas Pruritus (Gatal) Tidak Ada Keluhan

BB Kering (Dry Weight)	BB Pre-HD (Saat Ini)	Kenaikan BB (IDWG)	Target UF Goal	TD & Nadi Pre-HD	Suhu & SpO2
58.0 kg	60.5 kg	+ 2.5 kg (4.3%)	2.700 mL (2.7 L)	150/90 mmHg • 84x	36.6 °C • 98%

2. PERESEPAN & INSTRUKSI MEDIS HEMODIALISIS (PRESCRIPTION HD DPJP) Parameter mesin dialisis & dosis antikoagulan

Lama Dialisis (Time)	:	4.5 Jam (270 Menit)	Tipe Dialiser	:	Baru Reuse ke: 3 High-Flux
Aliran Darah (QB)	:	220 - 250 mL/menit	Aliran Dialisat (QD)	:	500 mL/menit • Cairan: Bikarbonat
Antikoagulasi	:	Heparinisasi Standar: Dosis Awal 2.000 IU, Dosis Maintenance 1.000 IU/jam (Stop 1 jam pre-selesai) Bebas Heparin (Saline Flush)

3. LEMBAR PEMANTAUAN INTRA-HEMODIALISIS & EVALUASI POST-HD Observasi berkala parameter hemodinamik & respon klinis

WAKTU	TD (mmHg)	HR (x/m)	QB (mL/m)	TMP (mmHg)	UFR (mL/jam)	UF TERCAPAI	KELUHAN KLINIS & INTERVENSI KEPERAWATAN
08:00 (Start)	150/90	84	200	110	600	0 mL	Memulai sirkulasi, priming lancar, bolus Heparin 2.000 IU.
09:00 (Jam 1)	140/85	80	230	125	600	600 mL	QB dinaikkan 230 mL/m, keluhan nihil, pasien tenang.
10:00 (Jam 2)	140/80	82	240	130	600	1.200 mL	QB 240 mL/m, hemodinamik stabil, makan snack ringan.
11:00 (Jam 3)	130/80	78	240	135	600	1.800 mL	Injeksi EPO 3000 IU subkutan, keluhan nihil.
12:00 (Jam 4)	130/80	80	230	120	600	2.400 mL	Heparin pump stop, persiapan terminasi HD.
12:30 (Post)	125/80	78	Off	-	Total	2.700 mL	Terminasi HD selesai, bilas NaCl 0.9% 100 mL, balut tekan AVF (+).

Evaluasi Post-HD : BB Post-HD: 58.0 kg (Mencapai BB Kering) • TD Post-HD: 125/80 mmHg • Perdarahan Akses: Terkontrol / Kering • Kondisi Umum Pulang: Baik / Stabil

4. TERAPI OBAT INTRA-HD & INSTRUKSI JADWAL HD BERIKUTNYA Pemberian eritropoietin, zat besi, vitamin & jadwal kontrol

Injeksi Intra-HD	:	Inj. Erythropoietin (EPO) 3.000 IU (SC/IV) Inj. Iron Sucrose (Venofer) 100 mg	Jadwal HD Berikutnya	:	Kamis, 29-09-2026 (Pukul 07:30 WIB)
Obat Pulang / Rutin	:	Amlodipine 1x10 mg (pagi), Candesartan 1x16 mg (malam), Asam Folat 3x1 tab, CaCO3 3x1 tab (saat makan). Batasi minum ± 500 mL/hari.

5. LEMBAR PENGESAHAN PELAYANAN HEMODIALISIS Pematangsiantar, 12-11-2026 • Pukul 08:32 WIB

Pasien / Keluarga Pasien

(Menyetujui Tindakan HD)

( Pasien / Keluarga )

Tanda Tangan & Nama Terang

Perawat Pelaksana Dialisis

(Unit Hemodialisa)

( Ns. Sondang Hutagalung, S.Kep )

NIP / Sertifikasi Dialisis

Dokter Penanggung Jawab HD

(Spesialis Penyakit Dalam / KGH)

( dr. T. H. Simanjuntak, Sp.PD-KGH )

SIP Dokter DPJP

RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME) Dokumen Rekam Medis: RM HD 01 (Asesmen Rawat Jalan Hemodialisis)