|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN HEMODIALISIS Formulir Pendokumentasian Proses Keperawatan HD (Pre – Intra – Post)
|
Nama : Tn. Mangapul Tampubolon (-)
Tanggal Lahir : 12-03-1968 (58 Th)
Tanggal HD : 12-11-2026
HD Ke- : 156 • Mesin : HD #04
|
| Keluhan Utama Saat Ini | : | Sesak napas ringan, bengkak kedua kaki sejak 2 hari, lemas | |||
| Diagnosa Medis | : | CKD Stage V on HD reguler ec DM Nefropati + Hipertensi Stage II + Anemia Renal | |||
| BB Pre-HD (Aktual) | : | 65.0 kg | Dry Weight (BB Kering) | : | 62.0 kg |
| IDWG (Interdialytic WG) | : | 3.0 kg (4.8%) | UF Goal / Target | : | 3.000 mL |
| Akses Vaskular | : | AV Fistula (Cimino) AV Graft CDL (Catheter Double Lumen) Lain: | |||
| Lokasi Akses | : | Lengan kiri bawah (antebrachii sinistra) | Kondisi Akses | : | Thrill (+) Bruit (+) Infeksi Hematoma Bengkak |
Tanda-Tanda Vital Pre-HD :
| TD (mmHg) | : | 170/100 | Nadi (x/mnt) | : | 88 | Suhu (°C) | : | 36.5 |
| RR (x/mnt) | : | 22 | SpO2 (%) | : | 96 | Kesadaran | : | Composmentis (GCS 15) |
Pemeriksaan Fisik Terfokus :
| Edema | : | Tidak Ada Pitting (+) Lokasi: Kedua tungkai bawah (pretibial bilateral) | Sesak Napas | : | Tidak Ada Ringan Sedang Berat |
| Mual / Muntah | : | Mual Muntah Tidak Ada | Gatal / Pruritus | : | Ada Tidak Ada |
| Nyeri | : | Skala: 2/10 • Lokasi: Punggung bawah | Diet Terakhir | : | Rendah protein, rendah garam, pembatasan cairan 600 mL/hari |
| 1. | Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi (penurunan GFR) | 4. | Risiko Perdarahan d.d Penggunaan Heparin |
| 2. | Risiko Ketidakstabilan TD b.d Proses Ultrafiltrasi | 5. | Risiko Infeksi d.d Prosedur Invasif (akses vaskular) |
| 3. | Intoleransi Aktivitas b.d Anemia Renal & Kelemahan | 6. | Lainnya: |
| No | Diagnosa Keperawatan | Intervensi / Tindakan Keperawatan | Evaluasi / Hasil (SOAP) |
|---|---|---|---|
| 1 | Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (penurunan GFR) d.d edema tungkai bilateral, sesak napas ringan, IDWG 3.0 kg (4.8%) |
1. Kaji tanda kelebihan cairan (edema, JVP, ronki basal) 2. Monitor TTV per jam selama HD 3. Laksanakan HD sesuai peresepan (QB/QD/UF Goal) 4. Monitor UF rate & TMP 5. Atur posisi semi-fowler jika sesak 6. Timbang BB post-HD, bandingkan dengan dry weight |
S: Pasien mengatakan sesak berkurang setelah HD O: BB Post-HD 62.2 kg (target DW 62 kg), edema tungkai berkurang, TD Post 140/80, UF tercapai 2.800 mL A: Hipervolemia teratasi sebagian P: Lanjutkan HD reguler 2x/minggu, batasi cairan 600 mL/hari, edukasi kepatuhan diet rendah garam |
| 2 | Risiko Ketidakstabilan TD b.d proses ultrafiltrasi, perpindahan cairan intravaskuler |
1. Monitor TD, Nadi, SpO2 tiap 30 menit intra-HD 2. Sesuaikan UF rate bila TD sistolik turun > 20 mmHg 3. Siapkan NaCl 0.9% 100 mL untuk bolus bila hipotensi 4. Observasi keluhan pusing, mual, kram otot 5. Posisi Trendelenburg bila TD sistolik < 90 mmHg |
S: Pasien mengatakan sedikit pusing pada jam ke-3 HD O: TD turun menjadi 120/70 pada jam ke-3, diberikan NaCl bolus 100 mL, TD naik menjadi 130/80 A: Risiko hipotensi intradialisis terkontrol P: Evaluasi UF rate pada sesi berikutnya, pertimbangkan profiling UF |
| 3 | Intoleransi Aktivitas b.d anemia renal, kelemahan umum |
1. Kaji tingkat kelelahan (skala Borg) 2. Monitor Hb hasil lab terakhir 3. Kolaborasi pemberian EPO sc sesuai jadwal 4. Anjurkan istirahat cukup dan aktivitas bertahap 5. Edukasi nutrisi tinggi zat besi (jika tidak kontraindikasi) |
S: Pasien masih merasa lemas namun bisa beraktivitas ringan O: Hb terakhir 8.2 g/dL, wajah pucat (+), konjungtiva anemis (+), EPO 4000 IU sc diberikan hari ini A: Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Lanjutkan terapi EPO, cek Hb kontrol 2 minggu, edukasi diet |
| Parameter | Pre-HD | Jam 1 | Jam 2 | Jam 3 | Jam 4 | Post-HD | Keterangan |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TD (mmHg) | 170/100 | 160/90 | 150/85 | 120/70 | 130/80 | 140/80 | TD turun jam-3, bolus NaCl 100 mL |
| Nadi (x/mnt) | 88 | 84 | 82 | 92 | 80 | 78 | Reguler, kuat angkat |
| RR (x/mnt) | 22 | 20 | 20 | 18 | 18 | 18 | Sesak berkurang |
| SpO2 (%) | 96 | 97 | 97 | 98 | 98 | 98 | Tanpa suplementasi O2 |
| UF Rate (mL/jam) | - | 750 | 750 | 650 | 650 | - | UF diturunkan jam ke-3 |
| Keluhan / Komplikasi | - | - | - | Pusing | - | - | Pusing teratasi dgn bolus NaCl |
| BB Post-HD | : | 62.2 kg | UF Tercapai (Aktual) | : | 2.800 mL |
| Selisih BB (Pre-Post) | : | 2.8 kg | Pencapaian Target UF | : | Tercapai 100% Tercapai Sebagian (93%) Tidak Tercapai |
Tanda-Tanda Vital Post-HD :
| TD (mmHg) | : | 140/80 | Nadi (x/mnt) | : | 78 | Suhu (°C) | : | 36.4 |
Kondisi Akses Vaskular Post-HD :
Perdarahan (-) / Hemostasis adekuat
Thrill (+) / Bruit (+) post-HD
Hematoma / Bengkak
Tanda Infeksi
Catatan Perawat / Kejadian Selama HD :
1. HD berjalan 4 jam dengan komplikasi minor (hipotensi intradialisis jam ke-3, teratasi dengan bolus NaCl 0.9% 100 mL).2. UF tercapai 2.800 mL dari target 3.000 mL (93%), UF rate diturunkan pada jam ke-3 karena hipotensi.
3. Akses AV Fistula lengan kiri baik, thrill (+) bruit (+), tidak ada perdarahan post cabut jarum.
4. Injeksi EPO Alfa 4.000 IU subcutan post-HD diberikan sesuai jadwal terapi.
5. Edukasi diet dan pembatasan cairan diberikan ulang sebelum pasien pulang.
Pembatasan cairan harian
Diet rendah kalium & garam
Perawatan akses vaskular
Jadwal HD berikutnya
Tanda bahaya segera ke RS
Kepatuhan obat oral
Jadwal HD Berikutnya: Rabu, 30-09-2026 Pukul 07.00 WIB (Mesin HD #04)
|
Perawat Pelaksana HD 1
(Perawat Primer / Penanggung Jawab)
( Ns. Sondang Hutagalung, S.Kep )
NIP / NIK Perawat HD
|
Perawat Pelaksana HD 2
(Asisten Perawat HD)
( Ns. Devi Sirait, S.Kep )
NIP / NIK Perawat HD
|
Dokter DPJP Nefrologi / SpPD-KGH
(Verifikator Asuhan HD)
( dr. T. H. Simanjuntak, Sp.PD-KGH )
SIP Dokter DPJP
|
RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME)
Dokumen Rekam Medis: RM 12E (Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis)