RM 01 LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR - 120136

RM 01: LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR A4 Portrait Standar Rekam Medis

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

Jl. Gunung Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar, Sumatera Utara 21117

RM 01

LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

NAMA PASIEN : ZULFA SABRI SINAGA

NO. RM : 120136

TANGGAL LAHIR : 12-08-1998
UMUR : 28 Th

Agama :
Islam Protestan Katolik
Hindu Budha Lain-lain

JENIS KELAMIN :
Lk PR

PEKERJAAN : Wiraswasta / Pegawai Swasta

PENDIDIKAN : SMA / SLTA

CARA MASUK RS :
Darurat Biasa

STATUS PERKAWINAN :
Kawin Belum Tidak Kawin Janda Duda Cerai

KASUS POLISI : Ya Tidak

PASIEN JAMINAN :
1. Ya No. Peserta : 0001827462819
2. Tidak

ALAMAT : Jl. Asahan Km. 4 No. 12, Pematangsiantar

DIKIRIM OLEH :
PUSKESMAS DOKTER BIDAN
PERAWAT KEMAUAN SENDIRI RUMAH SAKIT LAIN

NAMA PENANGGUNG JAWAB	:	Ny. Dewi Sartika (Istri)
PEKERJAAN	:	Pegawai Swasta
ALAMAT	:	Jl. Asahan Km. 4 No. 12, Pematangsiantar
NO. TELEPON	:	0812-6428-9901
NO. KTP	:	1272015509900004

TANGGAL MASUK :
Tgl 27 Bln 09 Thn 2026 JAM : 01:34

TANGGAL KELUAR :
Tgl 12 Bln 11 Thn 2026 JAM : 08:32

LAMA DIRAWAT : 46 HARI

Dokter yang menerima :
dr. Jaga IGD / dr.Parbarita Sibarani, Sp.B

Dokter yang merawat :
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B

KELAS : Kelas I

RUANG : Bangsal Mawar (Kelas 2) - Kamar Mawar 301 (Bed 2)

KAMAR : Bed 03

DIAGNOSA MASUK UTAMA : Appendicitis Akut

NO. KODE : K35.8

TAMBAHAN : Dyspepsia Syndrome, Hipertensi Stage I

DIAGNOSA AKHIR UTAMA : Appendicitis Perforata Post Laparatomi Appendektomi

NO. KODE : K35.2

TAMBAHAN : Peritonitis Lokal, Anemia Ringan post op

NAMA OPERASI/BIOPSI	TANGGAL	NO. KODE
1. Laparatomi Appendektomi	28-09-2026	47.09
2. Drainage of Peritoneal Cavity	28-09-2026	54.19

KEADAAN KELUAR

1. Sembuh
2. Belum Sembuh
3. Cacat
4. Meninggal < 24 Jam
5. Meninggal < 48 Jam
6. Meninggal > 48 Jam

CARA KELUAR

1. Pulang Atas Perintah Dokter
2. Pulang Atas Permintaan Sendiri
3. Kabur
4. Pindah R.S. Lain

TRANSFUSI DARAH

1. Ya : ... cc
2. Tidak

Pematangsiantar, 12 November 2026

Dokter Penanggung Jawab :

Tanda Tangan & Nama Lengkap Dokter

( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )