|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PLANNING)
*( Dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk rawat inap )
|
Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)
Tgl. Lahir / Umur : 15-08-1988 (38 Th)
* Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
|
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Ruang Rawat : Ruang Rawat Inap Bedah
Diagnosa Medis :
Appendisitis Akut post Appendektomi
Tanggal / Jam Masuk RS :
11-11-2026 / 09:30 WIB
Alasan Masuk RS :
Nyeri perut kanan bawah mendadak disertai demam
Tanggal / jam dilakukan Discharge Planning :
12-11-2026 / 08:32 WIB
Estimasi tanggal pemulangan pasien :
14-11-2026
Nama Perawat Pengkaji :
Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep
| NO | KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN | |
|---|---|---|
| 1. |
Pengaruh rawat inap terhadap : • Pasien dan keluarga pasien • Pekerjaan • Keuangan |
( Ya ( Tidak
( Ya
( Tidak
( Ya
( Tidak (Ditanggung BPJS)
|
| 2. | Antisipasi terhadap masalah saat pulang |
( Ya
( Tidak Penjelasan : Keluarga siap mendampingi perawatan di rumah |
| 3. | Bantuan diperlukan dalam hal : |
( Minum obat
( Makan
( Mandi
( Diet
( Menyiapkan makanan
( Berpakaian
( Edukasi kesehatan
( Transportasi
|
| 4. | Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas |
( Tidak ( Ya, jelaskan : Orang tua (Ibu kandung) & keluarga |
| 5. | Apakah pasien hidup / tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit ? |
( Tidak ( Ya, jelaskan orang yang akan merawat : Tinggal bersama orang tua |
| 6. | Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit (cateter, NGT, double lumen, oksigen)? |
( Tidak ( Ya, jelaskan : - |
| 7. | Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit (tongkat, kursi roda, walker dll)? |
( Tidak ( Ya, jelaskan : Mobilisasi mandiri bertahap |
| 8. | Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus di rumah setelah keluar rumah sakit ? |
( Tidak ( Ya, jelaskan : Perawatan luka operasi biasa |
| 9. | Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit (makan, minum, toileting, dll)? |
( Tidak ( Ya, jelaskan : Mampu mandiri minimal |
| 10. | Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit ? |
( Tidak ( Ya, jelaskan : Nyeri luka ringan terkontrol analgetik |
| 11. | Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri, diit, mencari pertolongan, followup, dll)? |
( Tidak ( Ya, jelaskan : Jadwal minum obat, diet TKTP, etika kontrol poli |
| 12. | Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)? |
( Tidak ( Ya, jelaskan : Teknik menjaga kasa luka operasi tetap kering |
|
Pasien / Keluarga Pasien
( Tanda Tangan Pasien / Wali )
Pasien / Keluarga
Tanggal : 12-11-2026
Jam : 08:32 WIB
|
Perawat Pengkaji
( Tanda Tangan Perawat )
Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep
Tanggal : 12-11-2026
Jam : 08:32 WIB
|
RS TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR • INSTALASI RAWAT INAP
Dokumen Rencana Pemulangan Pasien • Form RM 13 (k)