FORMULIR REKONSILIASI OBAT - 09.41.32

FORMULIR REKONSILIASI OBAT (FARMASI KLINIS) A4 Portrait Standar PKPO Rekam Medis

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Pelayanan Farmasi Klinis & Rekonsiliasi Terapi Pasien (PKPO)

RM 08 No RM : 09.41.32

Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)

Tanggal Lahir : 15-08-1988 (38 Th)

Tgl / Jam Masuk : 10-11-2026 08:30

Ruang Rawat : Ruang Flamboyan / Bed 03

1. PENGKAJIAN AWAL & RIWAYAT ALERGI OBAT (PENGGUNAAN OBAT SEBELUM MASUK RS) Dilakukan saat pasien Admisi / Transfer / Discharge

Tgl & Jam Rekonsiliasi	:	12-11-2026 • 08:32 WIB	Tahap Rekonsiliasi	:	Admisi (Masuk) Transfer Discharge
Sumber Informasi	:	Pasien Sendiri Keluarga Pasien Resep / Daftar Obat Membawa Fisik Obat Catatan RM Sebelumnya

Riwayat Alergi Obat :

Tidak Ada Riwayat Alergi Ada Riwayat Alergi : Amoxicillin (Reaksi: Ruam kemerahan & Gatal - Derajat Sedang)

2. DAFTAR OBAT YANG SEDANG / PERNAH DIGUNAKAN SEBELUM MASUK RS & DISPOSISI DPJP Evaluasi Kesesuaian Terapi & Rencana Kelanjutan Obat

No	Nama Obat, Sediaan & Kekuatan	Dosis & Rute / Aturan Pakai	Waktu & Tanggal Minum Terakhir	Indikasi / Alasan Penggunaan	Tindak Lanjut DPJP (Disposisi Dokter)	Perubahan Dosis / Keterangan
1	Amlodipine 10 mg Tablet	1 x 10 mg • Oral (Pagi)	Tadi pagi (07:00 WIB)	Hipertensi kronik	Lanjut Ubah Stop	Lanjut dosis 1x10 mg
2	Metformin 500 mg Tablet	2 x 500 mg • Oral (dc)	Kemarin malam (19:00)	Diabetes Melitus Tipe 2	Lanjut Stop Ganti	Tunda (Puasa Pre-Op), ganti sliding scale reguler insulin
3	Asam Mefenamat 500 mg Kapsul	3 x 500 mg • Oral (prn)	2 hari lalu (14:00 WIB)	Nyeri perut / sakit kepala	Lanjut Stop Ganti	Stop, ganti analgesik injeksi IV
4	Atorvastatin 20 mg Tablet	1 x 20 mg • Oral (Malam)	Kemarin malam (21:00)	Dislipidemia	Lanjut Ubah Stop	Lanjut 1x20 mg malam
5	...................................................	..... x ..... • Oral/IV	..... / ..... / 2026	...............................	Lanjut Ubah Stop	...........................................

3. PENGELOLAAN FISIK OBAT PASIEN & CATATAN APOTEKER (FARMASI KLINIS) Status Fisik Obat yang Dibawa Pasien & Analisis Interaksi Obat

Status Fisik Obat Pasien :

Disimpan di Ruang Farmasi / Nurse Station untuk jadwal rawat inap Dikembalikan ke Keluarga Pasien

Catatan / Rekomendasi Apoteker Farmasi Klinis :

1. Pasien terkonfirmasi alergi antibiotik golongan Penisilin (Amoxicillin). Direkomendasikan hindari derivat Beta-Laktam spektrum sejenis.
2. Terapi hipertensi (Amlodipine) dilanjutkan dengan pemantauan tekanan darah harian berkala.
3. Metformin dihentikan sementara menjelang tindakan pembedahan untuk mencegah risiko laktat asidosis pasca anestesi.

4. LEMBAR PENGESAHAN REKONSILIASI OBAT Pematangsiantar, 12-11-2026 • Pukul 08:32 WIB

Pasien / Keluarga Pasien

(Pemberi Informasi Riwayat Obat)

( Pasien / Keluarga )

Tanda Tangan & Nama Terang

Apoteker / Petugas Farmasi Klinis

(Yang Melakukan Rekonsiliasi)

( apt. Cindy Lestari, S.Farm )

STRA / SIPA Apoteker

Dokter DPJP

(Yang Menyetujui Disposisi Terapi)

( dr. Parbarita Sibarani, Sp.B )

SIP Dokter DPJP

RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME) Dokumen Formulir Khusus: RM 08 (Formulir Rekonsiliasi Obat)