|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
SURAT PERNYATAAN PULANG APS
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
|
Nama : pretty Br manurung (P)
Tgl Lahir : 17-02-2004 (22 Th)
Ruangan : Ruang Flamboyan / Bed 03
Tgl Pernyataan : 28-06-2026
|
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Mariani Br Silaen
Alamat
:
Jln anggrek sailar
Selaku / Hubungan
:
Ibu Kandung
(diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat)
Diri Sendiri
Isteri
Suami
Ayah
Ibu Kandung
Anak
Kakak/Adik
Kerabat/Wali
dari pasien :
Nama Pasien
:
pretty Br manurung
Tempat Tanggal Lahir
:
Pematangsiantar, 17-02-2004 (22 Th)
No. RM
:
10-85-07
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan :
tidak ada yang menjaga
2.
Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3.
Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit ini.
4.
Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.
Pematangsiantar, 28-06-2026
Saksi 1
Staf Perawat / Petugas RS
✓ Saksi Petugas RS
RS Tk. IV 01.07.01
RS Tk. IV 01.07.01
( Ns. Lamhot Manurung, S.Kep )
Tanda Tangan & Nama Terang
Saksi 2
Keluarga / Saksi Pasien
✓ Saksi Keluarga
Pihak Keluarga
Pihak Keluarga
( Rudi H. Manurung )
Tanda Tangan & Nama Terang
Pembuat Pernyataan,
Pasien / Penanggung Jawab
✓ Pulang APS Disetujui
Pembuat Pernyataan
Pembuat Pernyataan
( Mariani Br Silaen )
Tanda Tangan & Nama Terang