DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071
FORM PENGKAJIAN AWAL PSIKIATRI
| No. Rekam Medis | : | 045802 | Tgl / Jam Pengkajian | : | 13 Oktober 2026, 09:33 WIB |
| Nama Pasien | : | Boyke M. Manurung | Ruangan / Unit | : | Instalasi Gawat Darurat (IGD) |
| Tgl Lahir / Umur | : | 11-12-2009 / 16 Tahun | Dokter DPJP | : | - |
| Jenis Kelamin | : | Laki-Laki (LK) | Petugas Pengkaji | : | - |
I. ANAMNESIS PSIKIATRI (RIWAYAT PENYAKIT)
1. Sumber Anamnesis:
Hubungan dengan Pasien: Orang Tua / Pasangan / Saudara Kandung
2. Keluhan Utama:
Gelisah, sering bicara dan tertawa sendiri, sulit tidur di malam hari, dan mudah tersinggung sejak 1 minggu terakhir.
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Gejala awal bermula sejak 3 bulan yang lalu setelah mengalami stresor keluarga. Pasien mulai mengurung diri, merasa ada suara bisikan yang mengancam, dan menolak makan. Pasien sempat putus minum obat rutin psikiatri selama 3 minggu terakhir sehingga gejala semakin memberat dan agresif.
4. Riwayat Psikiatri Sebelumnya:
Riwayat Rawat Inap Psikiatri Sebelumnya: 1 kali di RS Jiwa / RSUD (Tahun 2025)
5. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / NAPZA & Kondisi Medis Umum:
II. PEMERIKSAAN FISIK & TANDA VITAL
| TEKANAN DARAH | FREKUENSI NADI | PERNAPASAN | SUHU TUBUH | BERAT / TINGGI BADAN | KESADARAN FISIK |
|---|---|---|---|---|---|
| 120/80 mmHg | 82 x/menit | 18 x/menit | 36.6 °C | 62 kg / 165 cm | Compos Mentis (GCS: 15) |
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (MENTAL STATE EXAMINATION)
1. Penampilan Umum & Sikap Perilaku:
2. Aktivitas Psikomotor & Pembicaraan:
3. Mood (Suasana Hati) & Afek:
4. Gangguan Persepsi (Halusinasi / Ilusi):
5. Bentuk, Arus, & Isi Pikir (Waham):
6. Derajat Tilikan Diri (Insight):
IV. FORMULASI DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (PPDGJ-III / ICD-10)
| AKSIS I | F20.0 Skizofrenia Paranoid / Gangguan Psikotik Akut |
| AKSIS II | Ciri kepribadian paranoid / Tidak ada diagnosis aksis II |
| AKSIS III | Tidak ada diagnosis medis umum bermakna |
| AKSIS IV | Stresor psikososial: Masalah dalam keluarga dan ketidakpatuhan minum obat |
| AKSIS V | GAF Scale (Global Assessment of Functioning): 40 - 31 (Disabilitas berat dalam fungsi sosial dan pekerjaan) |
V. RENCANA PENATALAKSANAAN & TERAPI KLINIS
1. Terapi Psikofarmaka:
- Risperidone 2 mg tablet: 2 x 1 tablet (oral)
- Trihexyphenidyl 2 mg tablet: 2 x 1 tablet (oral / pencegahan EPS)
- Clozapine 25 mg tablet: 1 x 1 tablet (malam bila insomnia berat)
- Trihexyphenidyl 2 mg tablet: 2 x 1 tablet (oral / pencegahan EPS)
- Clozapine 25 mg tablet: 1 x 1 tablet (malam bila insomnia berat)
2. Psikoterapi & Psikoedukasi Keluarga:
Edukasi keluarga pentingnya pengawasan minum obat rutin, mengenali tanda-tanda kekambuhan dini, dan menciptakan suasana rumah yang kondusif.
3. Rencana Tindak Lanjut Pelayanan:
Pematangsiantar, 13 Oktober 2026
Petugas / Perawat Pengkaji,
Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP),