PRA ANESTESIA & SEDASI (RM BA 01) - 045802

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR

RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071

RM BA 01

FORMULIR PRA-ANESTESIA & SEDASI

Nama : Boyke M. Manurung JK : L

Tgl. Lahir : 11/12/2009 (16 Th) No. RM : 045802

Tanggal Pengisian : 12/11/2026 Ruang/Kamar : Ruang Instalasi Gawat Darurat

DIISI OLEH PASIEN / KELUARGA Beri tanda (✓) pada kotak yang sesuai

1. SOSIAL

Umur: 16 th Jenis kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan : Wiraswasta / Karyawan

2. KEBIASAAN

Merokok : Y T Sebanyak : -

Kopi/Teh/Cola : Y T Sebanyak : 1 cangkir/hari

Alkohol : Y T Sebanyak : -

Olahraga rutin : Y T Sebanyak : 2x seminggu

3. PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)

Obat resep : Tidak ada konsumsi obat rutin

Obat bebas (Vitamin; Herbal) : Vitamin C 500mg 1x1

Aspirin / Plavix rutin : Y T Dosis & frek : -

Obat anti sakit : Y T Dosis & frek : -

Alergi obat : Y T Reaksi : Tidak ada

Alergi makanan : Y T Sebutkan : Tidak ada

4. RIWAYAT KELUARGA (Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan di bawah ini?)

Perdarahan yang tidak normal Y T

Serangan jantung Y T

Pembekuan darah yang tidak normal Y T

Gangguan irama jantung Y T

Permasalahan dalam pembiusan Y T

Hipertensi Y T

Demam tinggi paska operasi Y T

Tuberkulosis Y T

Diabetes (Kencing Manis) Y T

Penyakit berat lainnya Y T

Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab "Ya": Tidak ada riwayat penyakit berat dalam keluarga

5. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN (Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?)

Perdarahan yang tidak normal Y T

Mengorok Y T

Pembekuan darah yang tidak normal Y T

Hepatitis / sakit kuning Y T

Sakit maag / Gastritis Y T

Hipertensi Y T

Anemia Y T

Penyakit berat lainnya Y T

Serangan jantung / nyeri dada Y T

(khusus anak) Kejang Y T

Asma / Sesak napas Y T

Penyakit bawaan lahir Y T

Diabetes (Kencing Manis) Y T

Pingsan / Hilang kesadaran Y T

Jelaskan penyakit yang dijawab "Ya": Tidak ada riwayat penyakit kronis

Transfusi darah ? Y T Bila Ya, thn : - Pernah periksa HIV ? Y T Hasil : Positif Negatif

Apakah pasien memakai : Lensa kontak Kacamata Alat bantu dengar Gigi palsu Lain-lain : -

Riwayat operasi : Tahun & jenis : Tidak ada riwayat operasi sebelumnya

• Anestesia lokal - keluhan/reaksi : Tidak ada keluhan

• Anestesia regional - keluhan/reaksi : Tidak pernah

• Anestesia umum / sedasi - keluhan/reaksi : Tidak pernah

Tgl terakhir kali periksa ke dokter : 1 bulan lalu Di : Klinik Pratama Untuk penyakit : Kontrol kesehatan rutin

6. KHUSUS PASIEN PEREMPUAN

Jml kehamilan : - Jml anak : - Menstruasi terakhir : - Menyusui : Y T

*Catatan: Pasien / wali wajib menandatangani Formulir Pra-Anestesi bila dalam pengisian formulir ini tidak didampingi perawat.

Pematangsiantar, 12/11/2026

Tanda Tangan Pasien / Wali,

(Tanda Tangan / Cap Jempol)

( Boyke M. Manurung )

Nama Pasien / Wali yang Mengisi

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR

RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071

RM BA 01

FORMULIR PRA-ANESTESIA & SEDASI

Nama : Boyke M. Manurung JK : L

Tgl. Lahir : 11/12/2009 (16 Th) No. RM : 045802

DIISI OLEH DOKTER (PENILAIAN MEDIK PRA ANESTESIA & SEDASI) Standar KARS / STARKES RS Tk IV

1. KAJIAN SISTEM

Hilangnya gigi Ya Tidak

Muntah Ya Tidak

Masalah mobilisasi leher Ya Tidak

Pingsan Ya Tidak

Leher pendek Ya Tidak

Stroke Ya Tidak

Batuk Ya Tidak

Kejang Ya Tidak

Sesak napas Ya Tidak

Sedang hamil Ya Tidak

Infeksi saluran napas atas (ISPA) Ya Tidak

Kelainan tulang belakang Ya Tidak

Obesitas Ya Tidak

Sakit dada Ya Tidak

Denyut jantung tidak normal Ya Tidak

Keterangan organ / sistem lain Dalam batas normal

2. PEMERIKSAAN FISIK & TANDA VITAL

Tinggi : 165 cm Berat : 62 kg Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36.5 °C SpO2 : 99 %

3. KEADAAN UMUM & PEMERIKSAAN AIRWAY/ORGAN

Skor Mallampati : I II III IV Gigi palsu : Ya Tidak Buka mulut: >3 jari Jarak tiromental: >6 cm

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal, nyeri tekan (-)

Tulang belakang : Deformitas (-), skoliosis (-), lordosis (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-)

Neurologi (bila ada) : GCS 15 (E4V5M6), motorik/sensorik baik

4. LABORATORIUM (bila tersedia)

Hb / Ht : 13.8 g/dL / 41%

Leukosit : 7.600 /uL

Trombosit : 245.000 /uL

PT / APTT : 11.2 / 31.0 dtk

Glukosa darah : 108 mg/dL

Rontgen dada : Cor & Pulmo normal

Tes Kehamilan : Negatif (-)

EKG (>40 th) : Sinus Rhythm, HR 78 bpm

Kalium (K) : 4.1 mEq/L

Natrium / Klorida : 140 / 102 mEq/L

Ureum : 24 mg/dL

Kreatinin : 0.9 mg/dL

5. DIAGNOSIS (ICD X) & STATUS FISIK ASA

Diagnosis (ICD X) : Appendicitis Akut / Hernia Inguinalis Lateralis

ASA Classification : ASA 1 (Normal sehat) ASA 2 (Penyakit sistemik ringan) ASA 3 (Penyakit sistemik berat) ASA 4 (Sistemik berat mengancam nyawa) (E) Emergency

Penyulit Anestesia Lain : Tidak ditemukan penyulit anatomis maupun klinis

Catatan Tindak Lanjut : Pasien laik menjalani pembiusan dengan teknik terpilih

6. PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI

Teknik Anestesia / Sedasi : Sedasi : - GA (General Anesthesia) : Inhalasi / TIVA

Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer Lain-lain : -

Teknik Khusus : Hipotensi Ventilasi satu paru TCI Lain-lain : -

Monitoring : EKG Lead II SpO2 NIBP Suhu CVP Arteri line Et CO2 BIS

Alat Khusus : Bronchoscopy Glidescope / Video Laryngoscope USG Guided Lain-lain : -

Perawatan Pasca Anestesia : Rawat Inap (PACU / RR) Rawat Jalan (One Day Care) Rawat Khusus : ICU HDU Lain-lain : -

7. PERSIAPAN PRA ANESTESIA

Puasa mulai : Jam 24:00 WIB Tgl : 12/11/2026

Pre-medikasi : Jam 07:30 WIB Tgl : 12/11/2026

Transportasi ke Kamar Bedah : Jam 08:00 WIB Tgl : 12/11/2026

Rencana Operasi : Jam 08:30 WIB Tgl : 12/11/2026

Catatan Persiapan Pra Anestesia : Informed consent anestesi (+), pasang IV line No. 18G, infus RL 500ml/8 jam, lepas gigi palsu/perhiasan, sedia darah PRC 1 kolf bila perlu.

*Penilaian pra anestesia dan sedasi dilaksanakan oleh DPJP Anestesiologi sesuai standar Keselamatan Pasien Bedah & Anestesi RS Tk IV 01.07.01.

Pematangsiantar, 12/11/2026

DPJP Anestesiologi,

(Tanda Tangan & Cap Digital)

( dr. Muhammad Anestesi, Sp.An )

SIP: 446/102/DS/DPM-PTSP/2023

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR

RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071

RM BA 01

KOLOM TINDAK LANJUT EVALUASI PRA-ANESTESIA

Nama : Boyke M. Manurung JK : L

Tgl. Lahir : 11/12/2009 (16 Th) No. RM : 045802

CATATAN RE-EVALUASI PRA-ANESTESI / PRE-INDUCTION VISIT (VISITE SEBELUM INDUKSI) Kolom Tindak Lanjut DPJP Anestesiologi

No	Hari / Tgl / Jam	Catatan Evaluasi Perkembangan, Re-evaluasi Vital Sign & Instruksi Khusus	Nama & Tanda Tangan DPJP / Dokter Anestesi
1	12/11/2026 07:00	Visite pre-operatif di ruangan: Pasien sadar baik, puasa cukup 8 jam, TD 120/80 mmHg, HR 80x/m, keluhan sesak/demam (-), hasil lab dalam batas normal, izin operasi dan anestesi lengkap. Pasien siap transfer ke OK.	dr. Muhammad Anestesi, Sp.An
2	12/11/2026 08:15	Re-evaluasi di Ruang Penerimaan OK: Identifikasi pasien sesuai gelang, konfirmasi puasa dan informed consent, gigi palsu dilepas, TTV stabil (TD 125/82, HR 82, SpO2 99%), premedikasi Ondansetron 4mg IV diberikan.	dr. Muhammad Anestesi, Sp.An
3
4
5
6
7
8

Petunjuk Kolom Tindak Lanjut:

1. Kolom tindak lanjut digunakan untuk mencatat setiap perkembangan status klinis, hasil laboratorium susulan, konsultasi antar bagian, atau perubahan rencana anestesi.

2. Sebelum induksi dimulai di kamar bedah, dokter anestesi wajib melakukan re-evaluasi singkat kondisi jalan napas, tanda vital, dan kecukupan puasa pasien.