|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
FORM PERSIAPAN OPERASI PASIEN
DARI RUANG PERAWATAN KE RUANG PREMEDIKASI
|
Nama : pretty Br manurung (P)
Tgl Lahir : 17-02-2004 (22 Th)
Ruangan : Ruang Flamboyan / Bed 03
Tgl Operasi : 28-06-2026
|
|
:
Umum / Swasta
:
General Anesthesia (GA)
|
:
10:00 WIB
:
Rawat Inap Bedah, persiapan tindakan operatif
|
| No | Persiapan | Ya | Tidak | KET / JML | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Persiapan administrasi | ||||
| a | Surat ijin operasi | Lengkap bertandatangan | |||
| b | Surat ijin pembiusan | Lengkap bertandatangan | |||
| c | SJP ASKES / BPJS | SJP Rawat Inap aktif | |||
| 2 | Pemeriksaan Diagnostik | ||||
| a | Rontgen | Foto Thoraks PA terlampir | |||
| b | EKG | Normal Sinus Rhythm | |||
| c | Laboratorium | DL, BT/CT, Gol. Darah (O+) | |||
| d | USG | USG Abdomen terlampir | |||
| e | Lain - lain | - | |||
| 3 | Persiapan pasien | ||||
| a | Nafas | SpO2 99% Room Air, vesikuler | |||
| b | Tensi, Nadi, RR | TD: 120/80, N: 82x/m, RR: 20x/m | |||
| c | Suhu | 36,8 °C (Afebris) | |||
| d | Kesadaran | Compos Mentis (GCS 15) | |||
| e | Makan terakhir jam | pk. 02.00 WIB (Puasa 8 jam) | |||
| f | Persiapan cukur | Area insisi dicukur bersih | |||
| g | Lavement | Tidak diindikasikan | |||
| h | Perhiasan | Sudah dilepas ke keluarga | |||
| i | Gigi palsu | Tidak memakai gigi palsu | |||
| 4 | Alat - alat yang terpasang | ||||
| a | Infus | IVFD RL 20 tpm (tangan kiri) | |||
| b | Kateter | Kateter No. 16, urin 150 cc | |||
| c | Alat lainnya | Gelang identitas paten | |||
| 5 | Riwayat penyakit masa lalu | ||||
| a | DM (gula darah terakhir) | GDS terakhir 105 mg/dL | |||
| b | HT | Disangkal | |||
| c | Asma | Disangkal | |||
| d | Lain - lainnya | Alergi obat (-) disangkal | |||
| 6 | Persiapan lainnya | ||||
| a | Infus | 1 kolf RL cadangan siap | |||
| b | Darah | Crossmatch standby bila cito | |||
| c | Obat lainnya | Inj Ceftriaxone 1 gr IV (skin test -) | |||
|
Yang menyerahkan
Perawat Ruangan
✓ Diserahkan Lengkap
Staf Ruangan Rawat ( Ns. Lamhot Manurung, S.Kep )
Tanda Tangan & Nama Terang
|
Yang menerima
Perawat Premedikasi
✓ Diterima Premedikasi
Perawat Kamar Operasi ( Ns. Dewi Sartika, S.Kep )
Tanda Tangan & Nama Terang
|