1. Saya menyadari bahwa pelayanan di rumah sakit ini merupakan suatu kerja tim (termasuk dokter dan perawat anestesi) dan bahwasanya anestesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di bawah pengawasan dr. Muhammad Anestesi, Sp.An (Dokter Ahli Anestesi).

2. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis pembiusan jenis apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan resiko. Resiko potensial yang mungkin terjadi termasuk fluktuasi tekanan darah, reaksi obat (alergi/anafilaksis), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian. Saya menyadari hal ini dan resiko serta komplikasi lain yang juga mungkin dapat terjadi.

3. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek kedokteran, bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti dan saya menyadari tidak seorang pun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan tindakan medis termasuk pembiusan.

4. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur pembedahan dan pembiusan dapat saja menimbulkan komplikasi bagi pembiusan dan pembedahan. Oleh karena itu sudah menjadi kewajiban dan tanggung jawab saya untuk memberikan informasi kepada dokter semua obat-obatan yang saya minum termasuk Aspirin, kontrasepsi, obat-obatan flu, narkotik, mariyuana, kokain, herbal, dan suplemen lain-lain.

5. Saya sudah membaca formulir ini secara teliti, dan menyetujui pembuatan tentang tindakan yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi, oleh sebab itu saya menyatakan mengerti isi dan menerima persyaratan yang tercantum.

Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan medis, berbagai resiko dan komplikasi yang tidak diduga sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan tersebut, ada kemungkinan timbulnya kondisi-kondisi yang tidak terduga dimana hal tersebut memerlukan tindakan-tindakan kedaruratan yang berhubungan dengan operasi yang sedang dilakukan; untuk itu saya menyetujui dilakukannya tindakan tersebut apabila diperlukan. Selanjutnya, saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji-janji yang diberikan kepada saya sehubungan dengan hasil dari segala tindakan dan atau perawatan.

Bila pasien berusia dibawah 12 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain(*) sehingga tidak dapat menandatangani surat persetujuan, pihak Rumah Sakit mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tandatangan dari orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali dari pasien : Boyke M. Manurung.

Dengan ini menyatakan bahwa :