Yang bertanda tangan dibawah ini :
| Nama | : | ZULFA SABRI SINAGA | Hubungan dengan Pasien : | diri sendiri |
| *) diri sendiri / orang tua / anak / wali / lain-lain | ||||
| Alamat | : | JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR | No. Telp : | - |
Telah menyerahkan barang berupa :
| No | Nama Barang | Jumlah | Kondisi barang saat diterima petugas RS | Kondisi barang saat diserahkan petugas RS | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
Untuk dititipkan kepada pihak Rumkit TK IV 01.07.01 Pematangsiantar dan disimpan selama menjalani perawatan berupa :
Rawat inap
(Rawat inap / Rawat jalan / Operasi / Lain-lain *),
pada Hari/Tgl : Minggu / 27 September 2026,
Jam : 01:34 WIB
| Penerima Barang | Yang Menyerahkan | Saksi |
| ( Security RS ) Security RS Delia / Petugas |
( ZULFA SABRI SINAGA ) Pasien / Keluarga |
( Perawat Jaga ) Saksi Petugas / Keluarga |
Diserahkan kembali kepada pasien / keluarga, pada Hari/Tanggal :
.............................................,
Jam : ..................
(Note: pada saat penyerahan diisi kembali kondisi barang & jumlah barang)
| Yang Menyerahkan | Penerima | Saksi |
| ( Security / Pos Jaga ) Pos Jaga / Petugas |
( ZULFA SABRI SINAGA ) Pasien / Keluarga |
( .......................................... ) Saksi |
| RM. 22 |