|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
Jl. Gunung Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar, Sumatera Utara 21117
|
FK 11
|
| FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN |
Nama : ZULFA SABRI SINAGA
Tgl. Lahir / Umur : 12-08-1998
(28 Th)
( Lk/Pr )
No. RM : 120136
|
| PEMBERIAN INFORMASI | |
| Dokter Pelaksana Tindakan | : dr.Parbarita Sibarani, Sp.B |
| Pemberi Informasi | : dr.Parbarita Sibarani, Sp.B |
| Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan * | : ZULFA SABRI SINAGA |
| NO | JENIS INFORMASI | ISI INFORMASI | TANDAI (✓) |
|---|---|---|---|
| 1 | Diagnosis (WD & DD) | Appendicitis Akut / Febris H-3 | |
| 2 | Dasar Diagnosis | Anamnesis, pemeriksaan fisik (nyeri tekan McBurney +, Rovsing sign +), lab (Leukositosis 15.200/µL), USG abdomen. | |
| 3 | Tindakan Kedokteran | Appendektomi (Open / Laparoskopi) | |
| 4 | Indikasi Tindakan | Appendisitis akut yang tidak membaik dengan terapi konservatif, risiko perforasi dan peritonitis jika tidak segera dilakukan operasi. | |
| 5 |
Tata Cara: Tipe sedasi/anestesia Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting. |
General Anesthesia (GA). Insisi McBurney / Laparoskopi → identifikasi appendix → ligasi mesoapendix → appendektomi → penutupan lapis demi lapis. | |
| 6 | Tujuan | Mengangkat appendix yang meradang untuk mencegah komplikasi perforasi, peritonitis, dan sepsis. | |
| 7 | Risiko | Perdarahan, infeksi luka operasi, cedera organ sekitar, reaksi anestesi, tromboemboli. | |
| 8 | Komplikasi | Abses intra-abdomen, ileus paralitik, hernia insisional, adhesi/perlengketan usus pasca operasi. | |
| 9 |
Prognosis: Prognosis vital, prognosis fungsi dan prognosis kesembuhan |
Dubia ad bonam. Prognosis vital baik, prognosis fungsi baik, kesembuhan diharapkan sempurna jika operasi dilakukan sebelum perforasi. | |
| 10 |
Alternatif & Risiko: Pilihan pengobatan/penatalaksanaan |
Terapi konservatif dengan antibiotik IV (interval appendektomi). Risiko: kegagalan terapi, kekambuhan, dan perforasi appendix. | |
| 11 |
Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan pasien Perluasan tindakan Konsultasi selama tindakan Resusitasi |
Perluasan operasi jika ditemukan perforasi/abses. Konsultasi anestesi intraoperatif. Resusitasi cairan dan tindakan life-saving jika diperlukan. |
| Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. |
PARAF
Dokter Pemberi Informasi (dr.Parbarita Sibarani, Sp.B) |
| Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. |
PARAF
Penerima Informasi (ZULFA SABRI SINAGA) |
| * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. | |
| PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN | ||||||||
|
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ZULFA SABRI SINAGA, tanggal lahir 12-08-1998, Laki-Laki*, alamat JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan Appendektomi (Open / Laparoskopi) terhadap saya / ............ saya* bernama ZULFA SABRI SINAGA, tanggal lahir 12-08-1998, Laki-Laki*, alamat JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter. Pematangsiantar, tanggal 27-09-2026 pukul 01:34 WIB
|