DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DEWASA) (Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

RM 08 No. RM : 09.41.32 Nama : Hans K. G . Panjaitan (-) Tgl. Lahir : 15-08-1988 (38 Th) Tgl Masuk : 12-11-2026 08:30 • Ruang : Ruang Flamboyan / Bed 03

Alasan Masuk RS (Keluhan Utama)	Pasien mengeluh nyeri ulu hati tembus ke belakang, lemas dan mual sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Kesehatan / Pengobatan Sebelumnya	Pasien memiliki riwayat dispepsia kronis dan hipertensi sejak 2 tahun terakhir, rutin minum obat Amlodipine 5mg. Riwayat alergi obat/makanan: Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan yang diketahui.
Pernah dirawat ?	Tidak    Ya  •  Kapan : 1 tahun yang lalu  •  Dimana : RS Tk IV 01.07.01  •  Diagnosis : Dispepsia Kronis & Hipertensi
Alat Implant yang terpasang	Sebutkan : Tidak ada implant yang terpasang

Status Psikologis	Cemas    Takut    Marah    Sedih    Kecenderungan Bunuh Diri  •  Lain-lain : Kooperatif didampingi keluarga
Status Mental	Sadar dan Orientasi Baik    Ada Masalah Perilaku, Sebutkan : -  •  Perilaku kekerasan sebelumnya : Tidak pernah
Sosial & Tempat Tinggal	Hubungan dengan keluarga : Baik   Tdk Baik Tempat tinggal : Rumah   Apartemen   Panti	Kerabat Yang Dapat Dihubungi	Nama : Ny. Mariana Sinaga Hubungan : Istri • Telp : 0812-6345-9871
Status Spiritual	Agama : Kristen Protestan  •  Kegiatan keagamaan biasa : Ibadah gereja Minggu & kebaktian  •  Kebutuhan spiritual selama perawatan : Doa bersama keluarga
Status Kultural / Keyakinan	Tidak memiliki nilai-nilai kepercayaan tertentu    Menolak Transfusi Darah    Menolak Operasi di hari/jam tertentu Menolak pulang di hari/jam tertentu    Makanan Pantangan  •  Dll : -

TD : 120/80 mmHg  •  Nadi : 82 x/menit  •  Pernafasan (P) : 20 x/menit  •  Suhu : 36.8 °C  •  BB : 62 kg  •  TB : 168 cm
Gastrointestinal	Keluhan : Tidak Ya, sebutkan : Nyeri ulu hati dan kembung  •  Pembatasan Makanan : Rendah asam, tidak pedas Gigi Palsu : Gigi Atas   Gigi Bawah   Cekat   Lepasan   Tidak Ada  •  Mual : Ya   Tidak
Neurosensori	Pendengaran : Normal Tdk, sebutkan : - Penglihatan : Normal Tdk, sebutkan : -	Eliminasi	Defikasi : Normal Tdk, sebutkan : - Miksi : Normal Tdk, sebutkan : -
Obstetri & Ginekologi	Hamil : Ya Tidak  •  HPHT : - Keluhan : -	Kulit & Kelamin	Keadaan Kulit : Normal Tdk : - Skor Norton : 18 / 20 • Resiko Dekubitus : Ya Tdk Lokasi Luka / Lesi : Tidak ada

No	Parameter Penilaian Gizi (MST)	Skor
1	Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? • Tidak ada penurunan berat badan (Skor 0) • Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar (Skor 2) • Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut : 1 – 5 kg (Skor 1)      6 – 10 kg (Skor 2)      11 – 15 kg (Skor 3)      > 15 kg (Skor 4)      Tidak yakin penurunannya (Skor 2)	1
2	Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ? • Tidak (Skor 0)      • Ya (Skor 1)	1
TOTAL SKOR MST :		2
3	Pasien dengan diagnosa khusus : Penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke / kanker / penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan) : Gastritis Kronis Erosif Status : Ya    Tidak * Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG) Sudah dibaca dan diketahui oleh Nutrisionis : Ya, tanggal & jam 12-11-2026 08:30    Tidak

5. RISIKO CEDERA / JATUH : Status Risiko Jatuh : Tidak    Ya (Skor Morse: 35 - Risiko Sedang) * Jika ya, tempel stiker kuning pada gelang pasien, tanda risiko jatuh terpasang di bed, dan isi formulir pemantauan risiko jatuh.

6. STATUS FUNGSIONAL : Aktivitas dan mobilitas : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan : Bantuan parsial berjalan ke kamar mandi Ketergantungan total

Provokatif : Ruda paksa   Benturan   Sayatan   Proses inflamasi / dll : Asam lambung Quality : Tertusuk   Tertekan/tertindih   Diiris   Dll Region : Lokasi : Epigastrium / Perut kiri atas • Menjalar : Ya Tidak Scale (Skala Nyeri NRS 0-10) : 4 / 10 (Nyeri Sedang) Time : Jarang   Hilang timbul   Terus menerus Karakteristik : Terasa perih memberat setelah makan atau saat perut kosong.

Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak    Ya Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu) : Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa / Lainnya : Tidak ada hambatan bermakna Dibutuhkan penerjemah : Tidak   Ya, sebutkan : - Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia) : Diagnosa & manajemen Obat-obatan Perawatan luka Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi Lain-lain : -

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi / iritasi mukosa gaster). 2. Defisit Nutrisi (Risiko) berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat mual dan anoreksia. 3. Risiko Cedera / Jatuh berhubungan dengan kelemahan fisik umum dan efek samping medikasi.

• Perlu pelayanan home care : Ya   Tidak • Perlu pemasangan implant : Ya   Tidak • Penggunaan alat bantu : Ya   Tidak • Telah dilakukan pemesanan alat : Ya   Tidak • Dirujuk ke komunitas tertentu : Ya   Tidak • Dirujuk ke tim terapis : Ya   Tidak • Dirujuk ke ahli gizi : Ya   Tidak • Lain-lain : Ya   Tidak

Pasien / Keluarga yang memberikan informasi Tanda Tangan Informan ( Hans K. G . Panjaitan )

Pematangsiantar, 12-11-2026 Perawat yang melakukan pengkajian ( Tapian, S.Kep., Ners )