|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
Jl. Gunung Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar, Sumatera Utara 21117
|
RM 03
* Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
|
| No | Aspek | Kelengkapan Dokumen | Keterangan | |
|---|---|---|---|---|
| Ada | Tidak | |||
| 1 | Status Rawat Jalan | Lengkap dari Poliklinik/IGD | ||
| 2 | Status Rawat Inap | Berkas RM Rawat Inap dibuka | ||
| 3 | Surat Masuk Rawat Inap | Surat Pengantar Rawat Inap (SPRI) | ||
| 4 | Instruksi dokter untuk masuk rawat | Indikasi rawat inap terlampir | ||
| 5 | Instruksi ditulis jelas & mudah dibaca | Jelas & terverifikasi DPJP | ||
| 6 | Terapi yang akan diberikan | Rencana medikasi tercantum di lembar instruksi | ||
| 7 | Terapi ditulis jelas & mudah dibaca | Dosis, rute & frekuensi jelas | ||
| 8 | Resep | Resep farmasi rawat inap terlampir | ||
| 9 | Resep ditulis jelas & mudah dibaca | Sesuai kaidah penulisan resep | ||
| 10 |
Hasil Pemeriksaan Penunjang Yang Disertakan
Laboratorium
• Tgl. 11-11-2026 : Darah Lengkap (Hb, L, Tr) • Tgl. 11-11-2026 : GDS, Ur/Cr, Elektrolit • Tgl. - : -
Radiologi ( tuliskan jenis tindakan )
• Tgl. 11-11-2026 : Foto Thorax PA • Tgl. 11-11-2026 : USG Abdomen Bawah • Tgl. - : - |
Hasil ekspertise laboratorium & radiologi terlampir di map RM | ||
| 11 |
Hasil Konsultasi ke Bagian Lain : a. dr. Bambang, Sp.An - Toleransi Operasi ACC GA b. - c. - |
Lembar jawaban konsul terlampir | ||
| 12 | Instruksi Diet | Diet MB (Makanan Biasa) 1900 kkal / Puasa pre-op | ||
| 13 | Diet ditulis jelas & mudah dibaca | Tercatat pada form asuhan gizi | ||
| 14 | Tindakan / Terapi yang sudah diberikan | Terapi IGD/Poli tercatat lengkap | ||
| 15 |
Pasien terpasang "gelang pasien" Warna : Merah Muda (Identitas) |
Terkonfirmasi 2 identitas (Nama & Tgl Lahir) | ||
| 16 |
Adakah alergi pada pasien Belum dikaji : Tidak Ada Alergi Obat / Makanan |
Gelang merah tidak terpasang (Non-Alergi) | ||
| 17 |
Pasien diantar oleh :
dokter
perawat
Nurse Asisstant
Keluarga
Lain-lain :
-
Menggunakan :
Jalan kaki
kursi roda
brankar
lain-lain :
-
|
|||
| 18 |
Tuliskan kembali Tindakan yang sudah dilakukan / Terapi yang sudah diberikan :
1. Infus IVFD RL 20 tpm pada tangan kiri jarum infus no. 20G terpasang rapi.
2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV skin test (-) jam 08.45 WIB. 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV jam 08.50 WIB. 4. Pasang Kateter Folley No. 16 urine jernih 350 cc. |
|||
| 19 |
Tuliskan kondisi terakhir pasien (saat sebelum diantar) :
Kesadaran :
Sadar Penuh (Compos Mentis) (E4V5M6 = 15)
Skala nyeri :
2 (NRS 0-10)
Suhu : 36.8 °C,
Nadi : 82 x/mnt,
Td : 120/80 mmHg,
Rr : 18 x/mnt
Lain-lain : Isikan data yang menggambarkan kondisi pasien :
Pasien tampak tenang, nyeri tekan titik McBurney positif berkurang pasca analgesik, akral hangat, turgor kulit baik, respirasi spontan adekuat.
|
|||
|
Pematangsiantar, 11-11-2026
Petugas Yang Menerima
(Perawat Ruang Rawat Inap)
( Lamhot Manurung, S.Kep )
|
Pematangsiantar, 11-11-2026
Petugas Yang Mengantar
(Perawat IGD / Poliklinik)
( Lupiana Damanik )
|