|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
|
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN OPERASI
Edukasi, Penjelasan Medis & Informed Consent Tindakan Pembedahan
|
Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)
Tanggal Lahir : 15-08-1988 (38 Th)
Tgl / Jam Masuk : 10-11-2026 08:30
Ruang Rawat : Ruang Flamboyan / Bed 03
|
| Dokter Pelaksana Tindakan | : | dr.Parbarita Sibarani, Sp.B | Pemberi Penjelasan | : | dr.Parbarita Sibarani, Sp.B |
| Penerima Informasi / Wali | : | Ny. Roslina Simanjuntak (Istri Pasien) | Hubungan dg Pasien | : | Sendiri Istri/Keluarga |
| Rencana Tindakan Operasi | : | Appendektomi Cito / Laparatomi • Waktu Edukasi: 12-11-2026 (08:32 WIB) | |||
| NO | JENIS INFORMASI | ISI PENJELASAN & MATERI EDUKASI MEDIS | TANDA (✓) PASIEN/WALI |
|---|---|---|---|
| 1 | 1. Diagnosis (WD dan DD) | Appendisitis Akut Perforasi dd/ Peritonitis Lokal, Pelvic Abscess | |
| 2 | 2. Dasar Diagnosis | Nyeri perut kanan bawah (McBurney sign (+)), Rovsing sign (+), Demam, Leukositosis (18.400/uL), USG Abdomen: gambaran appendiks distensi > 6 mm, cairan bebas pericaecal. | |
| 3 | 3. Tindakan Kedokteran | Laparotomi Eksplorasi + Appendektomi Cito + Irigasi & Pemasangan Drain Abdomen | |
| 4 | 4. Indikasi Tindakan | Kegawatdaruratan bedah abdomen, mencegah perluasan sepsis/peritonitis umum, evakuasi fokus infeksi & perforasi usus buntu. | |
| 5 | 5. Tata Cara | Pasien diposisikan supine dalam General Anesthesia / SAB, desinfeksi lapangan operasi, insisi kulit laparotomi, identifikasi & ligasi mesoappendix, reseksi basis appendix, hemostasis, cuci cavum abdomen, drainase dan penutupan lapis demi lapis. | |
| 6 | 6. Tujuan | Mengangkat sumber infeksi akut, membersihkan rongga abdomen dari pus/cairan perforasi, mencegah komplikasi syok septik serta menyelamatkan jiwa pasien. | |
| 7 | 7. Risiko | Perdarahan intra/post operasi, infeksi luka operasi (ILO), abses intra-abdomen residif, perlengketan usus (adhesi/ileus), kebocoran puntung usus buntu (fistel stercoral), risiko reaksi obat anestesi/henti nafas. | |
| 8 | 8. Komplikasi | Perdarahan, infeksi luka operasi (ILO), sepsis, fistula stercoral, ileus paralitik pasca laparotomi. | |
| 9 | 9. Prognosis | Dubia ad Bonam (apabila tindakan pembedahan cito dan terapi antibiotik pasca operasi berjalan adekuat). | |
| 10 | 10. Alternatif | Terapi konservatif medikamentosa (sangat berisiko peritonitis umum, syok septik, perforasi lanjutan). |
Dengan ini menyatakan bahwa saya, Dokter pelaksana tindakan telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah memahaminya.
|
Tandatangan Dokter
(Pemberi Penjelasan Medis)
( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )
SIP Dokter Bedah
|
Tandatangan Pasien/Keluarga
(Penerima Penjelasan Medis)
( Ny. Roslina Simanjuntak (Istri Pasien) )
Tanda Tangan & Nama Terang
|
Saksi / Perawat Kamar Bedah
(Staf Keperawatan RS)
( Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep )
NIP / NIK Perawat
|
RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME)
Dokumen Formulir Khusus: FK 10 (Pemberian Informasi Operasi)