FORMULIR PELAPORAN INSIDEN TINDAK KEKERASAN - 120136 - ZULFA SABRI SINAGA

SIMRS - Pelaporan Insiden : Formulir Pelaporan Insiden Tindak Kekerasan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

FORMULIR PELAPORAN INSIDEN
TINDAK KEKERASAN

IK 01

No. RM	:	120136
Nama	:	ZULFA SABRI SINAGA (L)
Tgl Lahir	:	12-08-1998 (28 Th)
Ruangan/Bed	:	Instalasi Gawat Darurat
DPJP Utama	:	dr.Parbarita Sibarani, Sp.B

DATA PASIEN

Nama	:	ZULFA SABRI SINAGA
No MR	:	120136	Ruangan	:	Instalasi Gawat Darurat
Umur *	:	0 - 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun
Jenis Kelamin	:	Laki-laki Perempuan	Penanggung Biaya	:	Pribadi Asuransi Swasta BPJS Perusahaan*
Tanggal Masuk RS	:	27-09-2026	Jam Masuk	:	01:34 WIB

RINCIAN KEJADIAN

Tanggal & Waktu Insiden	:	Tanggal : 12-11-2026 Jam : 08:32 WIB
Insiden	:	Tindak kekerasan verbal dan ancaman fisik oleh keluarga pasien terhadap perawat jaga di ruang perawatan.
Kronologis Insiden	:	Keluarga pasien mendatangi pos perawat dengan nada tinggi dan melakukan ancaman verbal serta memukul meja kerja karena merasa tidak sabar menunggu konfirmasi dokter spesialis. Petugas keamanan (security) segera dipanggil untuk melerai dan mengamankan situasi.
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *	:	Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain : ............. (sebutkan)
Insiden Menyangkut Pasien	:	Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain : ............. (sebutkan)
Tempat Insiden (Lokasi Kejadian)	:	Instalasi Gawat Darurat (Tempat pasien berada)
Unit / Bagian Kerja Penyebab	:	Pos Perawat Ruang Flamboyan (sebutkan)
Akibat Insiden Terhadap Pasien *	:	Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan
Tindakan Segera & Hasilnya	:	1. Mengamankan perawat dan menenangkan pelaku bersama petugas security RS.\n2. Melakukan konseling awal dan pendampingan psikologis kepada staf yang terdampak.\n3. Berkoordinasi dengan Tim K3RS dan melaporkan insiden kepada Komite Mutu & Keselamatan Pasien.

Pembuat Laporan	Penerima Laporan
Nama: Ns. Rahmawati, S.Kep Paraf: Tgl Lapor: 12-11-2026	Nama: dr. Parbarita Sibarani, Sp.B Paraf: Tgl Terima: 12-11-2026