DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
FORMULIR MONITORING NYERI
LEMBAR EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN NYERI PASIEN
|
RM 08
|
| I. PENILAIAN NYERI (PQRST) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Parameter Nyeri | Penilaian I | Penilaian II | Penilaian III | Penilaian IV | Penilaian V | Penilaian VI |
| Tanggal | 27/09/2026 | 27/09/2026 | 27/09/2026 | |||
| Jam | 08:00 WIB | 12:00 WIB | 16:00 WIB | |||
|
Paliatif / Provokatif (P)
Penyebab nyeri, faktor memperberat / memperingan
|
Luka post operasi, gerak bertambah | Nyeri saat mobilisasi miring kiri | Nyeri berkurang saat istirahat tidur | |||
|
Quality / Quantity (Q)
Karakteristik (tajam/tumpul/terbakar), frekuensi, jenis
|
Tertusuk-tusuk, terus-menerus, akut | Berdenyut, hilang timbul | Tumpul, intermiten | |||
|
Region (R)
Lokasi / daerah nyeri, penjalaran
|
Abdomen kanan bawah, tidak menyebar | Abdomen kanan bawah | Abdomen kanan bawah | |||
|
Severity / Scale (S)
Kaji skala nyeri (0 - 10)
|
Tidak Nyeri (0)
Nyeri Ringan (1-3)
Nyeri Sedang (4-6)
Nyeri Berat (7-10)
Skala: 5
|
Tidak Nyeri (0)
Nyeri Ringan (1-3)
Nyeri Sedang (4-6)
Nyeri Berat (7-10)
Skala: 4
|
Tidak Nyeri (0)
Nyeri Ringan (1-3)
Nyeri Sedang (4-6)
Nyeri Berat (7-10)
Skala: 2
|
Tidak Nyeri (0)
Nyeri Ringan (1-3)
Nyeri Sedang (4-6)
Nyeri Berat (7-10)
Skala:
|
Tidak Nyeri (0)
Nyeri Ringan (1-3)
Nyeri Sedang (4-6)
Nyeri Berat (7-10)
Skala:
|
Tidak Nyeri (0)
Nyeri Ringan (1-3)
Nyeri Sedang (4-6)
Nyeri Berat (7-10)
Skala:
|
|
Time (T)
Kapan nyeri dirasakan dan durasi/lama nyeri
|
Sejak bangun pasca anestesi, 10-15 mnt | Saat bergerak, durasi ~5 mnt | Durasi singkat 2-3 menit | |||
|
Nama dan Paraf Petugas (Unit)
Yang melakukan penilaian nyeri
|
(Ns. Sartika) | (Ns. Sartika) | (Ns. Widya) | () | () | () |
| II. PENATALAKSANAAN NYERI (TATA LAKSANA & INTERVENSI) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tata Laksana Nyeri | Penatalaksanaan I | Penatalaksanaan II | Penatalaksanaan III | Penatalaksanaan IV | Penatalaksanaan V | Penatalaksanaan VI |
| Tanggal | 27/09/2026 | 27/09/2026 | 27/09/2026 | |||
| Jam | 08:15 WIB | 12:15 WIB | 16:15 WIB | |||
|
Non Farmakologi
Tindakan mandiri keperawatan
|
Relaksasi
Teknik nafas dalam
Distraksi
Pijat (masase)
Kompres Hangat/Dingin
Dll: -
|
Relaksasi
Teknik nafas dalam
Distraksi
Pijat (masase)
Kompres Hangat/Dingin
Dll: -
|
Relaksasi
Teknik nafas dalam
Distraksi
Pijat (masase)
Kompres Hangat/Dingin
Dll: -
|
Relaksasi
Teknik nafas dalam
Distraksi
Pijat (masase)
Kompres Hangat/Dingin
Dll:
|
Relaksasi
Teknik nafas dalam
Distraksi
Pijat (masase)
Kompres Hangat/Dingin
Dll:
|
Relaksasi
Teknik nafas dalam
Distraksi
Pijat (masase)
Kompres Hangat/Dingin
Dll:
|
|
Farmakologi
Nama obat, dosis, rute, reaksi / respon terapi
|
Inj. Ketorolac 30 mg / IV bolus | Inf. Paracetamol 1000 mg / IV Drip | Inj. Ketorolac 30 mg / IV bolus | |||
|
Nama dan Paraf Petugas (Unit)
Pelaksana tata laksana nyeri
|
(Ns. Sartika) | (Ns. Sartika) | (Ns. Widya) | () | () | () |
|
Nama dan Paraf Keluarga / Pasien
Edukasi & keterlibatan pendamping
|
(Mei Sari (Istri)) | (Mei Sari (Istri)) | (Mei Sari (Istri)) | () | () | () |
*Catatan: Penilaian ulang nyeri (re-assessment) dilakukan 30 menit setelah terapi IV atau 60 menit setelah terapi oral.
RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR - RM 08