RM 12A: FORMULIR MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP / CASE MANAGER) A4 Portrait Standar ARK / PAP Rekam Medis
Logo Kesad
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
FORMULIR MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)
Case Management, Skrining Asuhan Terintegrasi & Kontinuitas Pelayanan
RM 12A No RM : 09.41.32
Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)
Tanggal Lahir : 15-08-1988 (38 Th)
Tgl / Jam Masuk : 09-11-2026 09:30
Ruang Rawat : Ruang Flamboyan / Bed 03
1. SKRINING & KRITERIA PASIEN MEMBUTUHKAN MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP) Evaluasi awal kelayakan manajemen kasus terintegrasi
Tanggal Skrining Awal : 12-11-2026 • Diagnosa Medis : Appendisitis Akut Perforasi, Sepsis Ringan, Riwayat Hipertensi & DM Tipe 2
Kriteria Pasien Terpilih Masuk Pelayanan MPP :
Penyakit Kompleks / Komorbiditas Multipel (> 2 DPJP) Discharge Planning Kompleks / Kebutuhan Homecare Pasien Geriatri (> 60 Thn) dg Ketergantungan Fisik Masalah Pembiayaan / Penjaminan BPJS / Asuransi Riwayat Readmisi Berulang (< 30 hari pasca pulang) Potensi Length of Stay (LOS) Melebihi Standar Tarif Kasus Kritis / Tahap Terminal Care / ICU Masalah Psikososial / Isu Penelantaran / Ketidakpatuhan
2. PENGKAJIAN AWAL KOMPREHENSIF MANAJER PELAYANAN PASIEN (ASSESSMENT) Aspek fisik fungsional, finansial, sistem pendukung & kontinuitas asuhan
Status Kemandirian (ADL) : Mandiri Bantuan Parsial Bantuan Total Status Psikososial : Cemas / Khawatir Tenang / Kooperatif
Dukungan Keluarga : Tinggal bersama Istri dan Anak (Pendamping Aktif) Jenis Penjaminan : BPJS Kesehatan Umum/Pribadi
Rencana Pemulangan Awal : Memerlukan perawatan luka bedah pasca operasi di rumah, edukasi kontrol poli bedah, dan edukasi kepatuhan diet diabetes/hipertensi.
3. RENCANA PELAYANAN & INTERVENSI MPP (PLAN OF CARE & COORDINATION) Kolaborasi interprofesional & fasilitasi kebutuhan pasien
A. Koordinasi Pelayanan Medis / PPA :
• Memfasilitasi konsultasi DPJP Bedah dengan DPJP Penyakit Dalam (regulasi gula darah/hipertensi perioperatif).
• Memastikan hasil laboratorium & penunjang terbaca tepat waktu.
B. Advokasi & Fasilitasi Pembiayaan :
• Edukasi kelengkapan berkas rujukan dan eligibilitas kepesertaan BPJS Kesehatan.
• Memantau kesesuaian estimasi tindakan dengan paket tarif INA-CBGs.
C. Edukasi & Komunikasi Keluarga :
• Memfasilitasi penjelasan tahapan tindakan operasi oleh DPJP kepada keluarga.
• Memberikan penguatan emosional dan dukungan pemenuhan hak pasien.
D. Rencana Pemulangan (Discharge Planning) :
• Menyiapkan surat kontrol rujukan balik ke Faskes Tingkat 1 (FKTP).
• Koordinasi edukasi perawatan luka ganti perban dan jadwal obat pulang.
4. CATATAN IMPLEMENTASI & PERKEMBANGAN PELAYANAN PASIEN (PROGRESS NOTES) Catatan SOAP / SBAR Koordinasi MPP Terpadu
Tgl & Jam Catatan Perkembangan Asuhan Terintegrasi (SOAP / SBAR & Koordinasi PPA) Nama & TTD MPP / Case Manager
12-11-2026 10:00 WIB S : Pasien dan keluarga menyatakan cemas menjelang operasi laparotomi dan khawatir terkait biaya perawatan.
O : Pasien Post Op H+0 Appendektomi Cito, terpasang drain & IV line, KU sedang, BPJS aktif kelas 3.
A : Kebutuhan edukasi alur penjaminan BPJS dan koordinasi asuhan multi-DPJP (Bedah & Interna).
P / Implementasi : Melakukan advokasi penjaminan BPJS kepada keluarga (seluruh tindakan tercover). Berkoordinasi dengan DPJP Bedah dan Perawat ruangan terkait pemantauan produksi drain dan mobilisasi bertahap.
Ns. Erna Marpaung, S.Kep (Case Manager)
.... / .... / 2026 .... : .... WIB Implementasi Lanjutan : Evaluasi rencana pemulangan (Discharge Planning), edukasi obat pulang bersama Farmasi Klinis, dan persiapan surat rujukan balik FKTP...
( .................................................... )
5. LEMBAR PENGESAHAN & STATUS KELAYANAN MANAJEMEN KASUS (MPP) Pematangsiantar, 12-11-2026 • Pukul 08:32 WIB
Status Kasus MPP : Kasus Aktif (Sedang Dikelola) Kasus Ditutup / Selesai (Pasien Pulang Mandiri / Sembuh / Rujuk)
Pasien / Keluarga Pasien
(Menerima Pendampingan Asuhan)
( Ny. Roslina Simanjuntak (Istri Pasien) )
Tanda Tangan & Nama Terang
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
(Case Manager RS)
( Ns. Erna Marpaung, S.Kep (Case Manager) )
NIP / Sertifikasi Case Manager
Dokter Penanggung Jawab (DPJP)
(DPJP Utama Pasien)
( dr. Parbarita Sibarani, Sp.B )
SIP Dokter DPJP
RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME) Dokumen Rekam Medis: RM 12A (Formulir Manajer Pelayanan Pasien / MPP)