DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
LEMBAR KONSULTASI (ANTAR BAGIAN)
Formulir Rujukan Konsultasi Medis & Evaluasi Antar Bagian Spesialis
|
FK 19
|
I. Permintaan Konsultasi
Diisi oleh Dokter Pengirim / DPJP
DARI :
Bagian
:
Bedah / Ruang Flamboyan
Dokter
:
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
KEPADA :
Bagian
:
Anestesiologi & Terapi Intensif
Dokter
:
dr. Budi Setiawan, Sp.An
Diagnosa :
Appendisitis Akut (ICD-10: K35.80)
Permintaan Konsultasi / Ikhtisar Masalah Klinis :
Pasien direncanakan tindakan Cito Appendektomi hari ini. Mohon evaluasi toleransi pembiusan / anestesi umum (GA), advis pre-medikasi pre-operatif, serta tatalaksana stabilitas hemodinamik intra-operatif dan post-operatif.
Mohon :
Advis terapi
Alih rawat
Rawat bersama
Baca hasil pemeriksaan
Tanggal : 27-09-2026
Jam : 01:34 WIB
Dokter yang mengirim
✓ Terverifikasi Digital
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
DPJP Bedah • 27-09-2026
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
DPJP Bedah • 27-09-2026
Nama : dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
NRP/NIP : 197805122005011003
II. Jawaban Konsultasi
Diisi oleh Dokter Konsulen
Teman Sejawat Yth.
Pada pemeriksaan yang telah kami lakukan terhadap pasien :
Nama : ZULFA SABRI SINAGA Umur : 28 Th
Yang dikirim sejawat pada tanggal : 27-09-2026 Jam : 01:34 WIB
Nama : ZULFA SABRI SINAGA Umur : 28 Th
Yang dikirim sejawat pada tanggal : 27-09-2026 Jam : 01:34 WIB
Terdapat hal – hal sebagai berikut (Hasil Pemeriksaan Konsulen) :
KU sedang, CM. Airway: Bebas, Mallampati II, buka mulut > 3 jari, leher bebas gerak. TD: 120/80 mmHg, HR: 84 x/m reg, RR: 20 x/m, SpO2: 99% room air. Thoraks: Cor/Pulmo dalam batas normal. Lab: Hb 13.8 g/dL, Leukosit 14.800/uL, Trombosit 245.000/uL, PT/APTT normal, GDS 105 mg/dL.
Kesan :
Status Fisik ASA II e.c. Appendisitis Akut dengan Leukositosis. Toleransi anestesi umum (General Anesthesia) cukup baik.
Anjuran :
1. Puasa makan & minum minimal 6 jam pre-operatif (mulai pk 06.00 WIB).
2. Pasang IV line abocath no. 18G dengan cairan infus Ringer Laktat 20 tpm.
3. Pre-medikasi: Inj. Ondansetron 4 mg IV, Inj. Ranitidin 50 mg IV pre-induksi.
4. Rencana Anestesi: General Anesthesia endotracheal tube (GA-ETT). Siapkan darah packed red cell (PRC) 1 kolf on-call.
2. Pasang IV line abocath no. 18G dengan cairan infus Ringer Laktat 20 tpm.
3. Pre-medikasi: Inj. Ondansetron 4 mg IV, Inj. Ranitidin 50 mg IV pre-induksi.
4. Rencana Anestesi: General Anesthesia endotracheal tube (GA-ETT). Siapkan darah packed red cell (PRC) 1 kolf on-call.
Mohon agar pasien dikirim untuk periksa kembali pada tanggal :
28-09-2026
Untuk pengobatan selanjutnya pasien dipindahkan ke unit perawatan di bagian kami :
Ya
Tidak
Sekian agar teman sejawat maklum
Tanggal : 27-09-2026
Jam : 03:34 WIB
Dokter Konsulen
✓ Terverifikasi Konsulen
dr. Budi Setiawan, Sp.An
Sp. Anestesi • 27-09-2026
dr. Budi Setiawan, Sp.An
Sp. Anestesi • 27-09-2026
Nama : dr. Budi Setiawan, Sp.An
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d
NRP/NIP : 198304162008012005