RM 12: LEMBAR DPJP DAN CASE MANAGER A4 Portrait Standar PAP 1 & ARK Rekam Medis
Logo Kesad
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
LEMBAR DPJP DAN CASE MANAGER
Penetapan, Pengalihan & Koordinasi DPJP Utama / Rawat Bersama & MPP
RM 12 No RM : 09.41.32
Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)
Tanggal Lahir : 15-08-1988 (38 Th)
Tgl / Jam Masuk : 10-11-2026 08:30
Ruang Rawat : Ruang Flamboyan / Bed 03
1. PENETAPAN POLA PELAYANAN & DAFTAR DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) Penetapan ketua tim DPJP utama & konsulen rawat bersama
Diagnosa Medis Masuk : Appendisitis Akut Perforasi, Sepsis Ringan, Riwayat DM & HT Pola Pelayanan : Tunggal Rawat Bersama Alih Rawat
NO STATUS / PERAN DPJP NAMA DOKTER & GELAR SPESIALISASI TGL MULAI RAWAT TGL AKHIR RAWAT TTD / PARAF
1 DPJP Utama (Ketua Tim) dr. Parbarita Sibarani, Sp.B (Spesialis Bedah) 10-11-2026 08:30 Sedang Dirawat ✓ (dr. Parbarita)
2 DPJP Tambahan (Konsulen) dr. T. H. Simanjuntak, Sp.PD (Penyakit Dalam) 24-09-2026 Sedang Dirawat ✓ (dr. Simanjuntak)
3 DPJP Tambahan (Konsulen) dr. Muhammad Anestesi, Sp.An (Anestesiologi) 24-09-2026 Post Operasi ✓ (dr. Anestesi)
4 DPJP Tambahan (Konsulen) .................................................................. ..... / ..... / 2026 ..... / ..... / 2026 ( .................... )
2. PENGALIHAN DPJP UTAMA (TRANSFER OF PRIMARY CARE - JIKA ADA ALIH RAWAT) Dilakukan jika terjadi pergeseran diagnosis utama / alih ruangan
Tgl & Jam Pengalihan : - DPJP Utama Lama → Baru : -
Alasan Alih Rawat : Kondisi penyakit lebih dominan ke bidang spesialisasi lain DPJP berhalangan / cuti Permintaan keluarga Tidak Ada Alih Rawat
3. PENETAPAN & RENCANA KOLABORASI CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP) Fasilitasi asuhan terintegrasi, koordinasi PPA & kontinuitas pelayanan
Nama Case Manager (MPP) : Ns. Erna Marpaung, S.Kep (Case Manager) Tgl Mulai Dikelola : 10-11-2026 08:30
Fokus Koordinasi Asuhan Terintegrasi Bersama DPJP :
Fasilitasi koordinasi rencana terapi antar-DPJP (mencegah duplikasi terapi) Pemantauan kepatuhan Clinical Pathway & estimasi kendali biaya INA-CBGs Fasilitasi Case Conference / Diskusi Multidisiplin jika ada kendala klinis Koordinasi pemulangan terencana (Discharge Planning) & rujukan balik FKTP
4. CATATAN DISKUSI KOORDINASI PPA / CASE CONFERENCE (TIM ASUHAN TERPADU) Hasil kesepakatan asuhan bersama DPJP Utama, Konsulen & Case Manager
TGL & WAKTU ANGGOTA TIM PPA HADIR KESELARASAN RENCANA ASUHAN & KESEPAKATAN TERAPI PARAF DPJP / MPP
25-09-2026
11:00 WIB 		• dr. Parbarita, Sp.B (DPJP Bedah)
• dr. Simanjuntak, Sp.PD (DPJP Interna)
• Ns. Erna (Case Manager)
• apt. Cindy (Farmasi Klinis) 		Hasil Kesepakatan Asuhan Rawat Bersama :
1. DPJP Bedah: Evaluasi luka post laparotomi H+1, drain dipertahankan, diet cair bertahap.
2. DPJP Interna: Regulasi gula darah pasca puasa dengan Sliding Scale Insulin reguler, target GDS < 180 mg/dL.
3. Case Manager: Memastikan jadwal antibiotik & insulin selaras, edukasi keluarga terkait estimasi pulang H+3.
✓ (dr. Parbarita & Ns. Erna)
5. LEMBAR PENGESAHAN PENETAPAN DPJP & CASE MANAGER Pematangsiantar, 12-11-2026 • Pukul 08:32 WIB
Pasien / Keluarga Pasien
(Mengetahui & Menyetujui DPJP)
( Ny. Roslina Simanjuntak (Istri Pasien) )
Tanda Tangan & Nama Terang
Case Manager (MPP)
(Manajer Pelayanan Pasien)
( Ns. Erna Marpaung, S.Kep (Case Manager) )
NIP / Sertifikasi Case Manager
DPJP Utama Pasien
(Ketua Tim Asuhan Medis)
( dr. Parbarita Sibarani, Sp.B )
SIP Dokter DPJP Utama
RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME) Dokumen Rekam Medis: RM 12 (Lembar DPJP dan Case Manager)