DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
Jl. Gunung Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar, Sumatera Utara 21117
FK 14
FORMULIR KOMPLAIN / SARAN
Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit TK-IV 01.07.01 Pematangsiantar
di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ZULFA SABRI SINAGA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL G SIMANUK MANUK PEMATANGSIANTAR
No. Telp / HP : -
Bersama ini disampaikan saran / keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit TK-IV 01.07.01 Pematangsiantar, tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri / keluarga dari pasien :
N a m a : ZULFA SABRI SINAGA
Dirawat / berobat di Unit : Instalasi Gawat Darurat
Mengenai / Hal : Pelayanan perawatan rawat inap
Kronologis keluhan :
Pasien/keluarga merasa kurang puas terhadap pelayanan yang diterima selama masa rawat inap. Mohon dituliskan kronologis kejadian secara lengkap pada kolom ini...
Saran / harapan :
Harapan pasien/keluarga terhadap perbaikan pelayanan rumah sakit ke depan...
Pertanyaan :
Pertanyaan yang ingin disampaikan pasien/keluarga kepada pihak rumah sakit...
Pematangsiantar, 27-09-2026
Hormat Kami,
TTD
Pelapor
( ZULFA SABRI SINAGA )
Rahasia Jabatan dipegang penuh