PERSETUJUAN DIALISIS HD - 09.41.32

PERSETUJUAN TINDAKAN DIALISIS (INFORMED CONSENT ON HEMODIALYSIS) A4 Portrait Instalasi Dialisis

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

INSTALASI DIALISIS

PERSETUJUAN TINDAKAN DIALISIS

Informed Consent on Hemodialysis

IC-HD No RM : 09.41.32

Nama : Tn. Mangapul Tampubolon

Tgl Lahir : 12-03-1968 (58 Th)

Jenis Kelamin : - (-)

Tanggal :

1. IDENTITAS PEMBERI PERSETUJUAN / CONSENT GIVER IDENTITY Saya yang bertanda tangan dibawah ini / I here with sign below

Nama / Name	:	Mangapul Tampubolon
Tanggal Lahir / D.O.B	:	12-03-1968
Alamat / Address	:	Jl. Merdeka No. 45, Kel. Siantar Barat, Kec. Siantar Barat, Kota Pematangsiantar
Bukti Diri / KTP / ID Number	:	1272011203680001
Hubungan dgn Pasien / Relation	:	Diri Sendiri / Self Suami/Istri / Spouse Anak / Child Ortu / Parent Lainnya:

2. DATA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN HD / PATIENT DATA Dengan ini memberikan persetujuan hemodialisis / Giving consent on haemodialysis

Terhadap diri saya sendiri / Towards Myself / My :

Nama / Name	:	Tn. Mangapul Tampubolon	No. RM	:	09.41.32
Tanggal Lahir / D.O.B	:	12-03-1968	L / P	:	Laki-Laki / Male Perempuan / Female
Alamat / Address	:	Jl. Merdeka No. 45, Kel. Siantar Barat, Kec. Siantar Barat, Kota Pematangsiantar

3. PERNYATAAN PERSETUJUAN / CONSENT STATEMENT

Saya telah memberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan tujuan, resiko serta alternatif lain dan juga kemungkinan hasil akhir dari tindakan medis tersebut diatas, dan telah menanyakan segala hal yang ingin saya ketahui sehubungan dengan tindakan medis tersebut.

I also have been informed and warned about the purpose, risk and alternatives as well as the prognosis for the medical procedure stated above, and I have asked all questions related to the procedure stated above.

4. PENJELASAN YANG DIBERIKAN / INFORMATION PROVIDED Penjelasan medis tindakan hemodialisis

Diagnosis / Diagnosis	Gagal ginjal tahap akhir / End Stage Renal Disease (ESRD) Gangguan ginjal akut / Acute Kidney Injury (AKI) Lainnya:
Nama Tindakan / Procedure	Hemodialisis / Haemodialysis
Tujuan Tindakan / Indikasi Purpose / Indication	Terapi pengganti fungsi ginjal / Renal Replacement Therapy (RRT) Untuk membuang zat-zat yang berbahaya dalam tubuh / To eliminate toxic substance from the body
Akses Vaskuler / Vascular Access	AV Shunt (Cimino / AV Fistula) Kateter vena sentralis / Central Vein Catheter (CDL) Akses femoralis / Femoral Access Lainnya:
Dializer / Dialyzer	Dializer proses ulang / Reuse Dialyzer
Resiko / Komplikasi Risks / Complications	Hipotensi (hypotension), kram otot (muscle cramps), mual dan muntah (nausea and vomiting), sakit kepala (headache), nyeri dada (chest pain), nyeri punggung (back pain), gatal (itching), demam menggigil (fever and chills), perdarahan (bleeding), reaksi alergi (allergic reaction), syok (shock), hipertensi krisis (crisis hypertension), gangguan irama jantung (arrhythmia), kejang (seizure), emboli udara (air embolism), penularan infeksi (transmission of infection), mati tiba-tiba (sudden dead)
Alternatif Lain / Alternatives	CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) Transplantasi Ginjal / Kidney Transplantation Dialisis Peritoneal Akut / Acute Peritoneal Dialysis
Kemungkinan Hasil Akhir / Prognosis	Dengan hemodialisis reguler dan terapi medis yang adekuat, diharapkan kondisi klinis stabil dan kualitas hidup dapat dipertahankan. Hemodialisis bukan pengobatan definitif, melainkan terapi pengganti fungsi ginjal yang perlu dijalani secara rutin.
Biaya / Fee	Sesuai ketentuan tarif RS dan/atau jaminan kesehatan (BPJS/Asuransi/Umum)

Keterangan diatas dapat dilampiri oleh form penjelasan tambahan oleh dokter/petugas medis lain, sebagai lampiran dari persetujuan ini, jika kolom diatas tidak mencukupi.
Statements above could be attached by additional explanation form by doctor or other health professionals, as attachment of this consent, if the space above is not sufficient.

5. MASA BERLAKU PERSETUJUAN / CONSENT VALIDITY

Surat persetujuan ini berlaku selama 1 (satu) bulan, kecuali:

Pasien menolak tindakan hemodialisis / The patient refuses the haemodialysis
Terjadi perburukan klinis sehingga pasien tidak bisa dilakukan tindakan hemodialisis / The patient's condition becomes worse so the haemodialysis cannot be done

This informed consent is valid for one month, unless the conditions stated above apply.

6. LEMBAR PENGESAHAN & TANDA TANGAN / SIGNATURES Pematangsiantar, 12-11-2026 • Waktu: 08:32 WIB

Pasien / Patient ( Tn. Mangapul Tampubolon ) (Nama jelas / Clear name)	Saksi pihak Rumah Sakit / Witness from Hospital ( Ns. Sondang Hutagalung, S.Kep ) Nama jelas / Clear name
Dokter / Doctor ( dr. T. H. Simanjuntak, Sp.PD-KGH ) (Nama jelas / Clear name)	Saksi pihak Rumah Sakit / Witness from Hospital ( Ns. Devi Sirait, S.Kep ) Nama jelas / Clear name

RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME) Dokumen: Persetujuan Tindakan Dialisis (Informed Consent on Hemodialysis)