Formulir Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap - 045802

🥗 FORMULIR ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP (Boyke M. Manurung / RM: 045802)

Ruangan:

Petugas Gizi:

💡 Klik langsung teks atau centang opsi untuk mengisi sebelum dicetak

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071

FORMULIR ASUHAN GIZI

PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien	:	Boyke M. Manurung
Tgl. Lahir / Umur	:	11-12-2009 / 16 Tahun (Laki-Laki (LK))
No. Rekam Medis	:	045802

* Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada

Ruangan : Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Diagnosa medis : Dispepsia Sindrom / Malnutrisi Ringan

Diagnosa Medis : Dispepsia Sindrom / Malnutrisi Ringan

1. Resiko Malnutrisi berdasarkan hasil skrining Gizi oleh perawat, kondisi pasien termasuk kategori :

Tidak berisiko (Nilai MST < 2) Beresiko malnutrisi (Nilai MST ≥ 2)

2. Pasien mempunyai Diagnosa khusus : Ya Tidak

3. Alergi Makanan : Tidak ada riwayat alergi makanan

4. Preskripsi Diet : Makanan biasa Diet Khusus: Diet Lambung / Rendah Garam

BB : 62 kg

IMT : 22.8 kg/m²

TB : 165 cm

IMT/U : -

BBI : 58.5 kg

LILA/U : -

Tinggi lutut : - cm

BB/TB : -

LILA : 28 cm

Status Gizi : Gizi Baik (Normal)

Hb: 13.8 g/dL • Albumin: 4.1 g/dL • Glukosa Darah Sewaktu: 110 mg/dL • Ureum: 24 mg/dL • Kreatinin: 0.9 mg/dL • Elektrolit (Na/K/Cl): 138 / 4.1 / 102 mmol/L

Keluhan : Nyeri ulu hati, mual ringan bila terlambat makan

TD : 120/80 mmHg

Riwayat Pendidikan : SMA / Sederajat

Suhu : 36.6 °C

Kondisi Umum : Sedang, compos mentis

Nadi : 82 x/menit

Masalah saluran cerna :

Mual

Diare

Sulit mengunyah

Sulit menelan

Penurunan nafsu makan

Lain-lain : Cepat kenyang, kembung

Pola makan sehari : 1-2 kali sehari 2-3 kali sehari 3 kali sehari >3 kali sehari

Konsumsi lauk hewani : Ayam Ikan Telur Daging Lain-lain

Konsumsi lauk nabati : Tahu Tempe

Konsumsi sayur : Wortel Bayam Daun singkong Kangkung Lain-lain

Konsumsi buah : Pisang Pepaya Semangka Apel

Konsumsi camilan : Roti tawar, biskuit gandum

Cara pemasakan : Tumis Goreng Santan Kukus Sayur bening/asem

Alergi : Tidak ada

Kebiasaan Olahraga : 2 kali/minggu, selama : 30 menit (Jalan pagi)

Riwayat konsultasi gizi : Belum pernah Pernah

Lain-lain : -

Tinggal bersama : Suami/istri Orang Tua Anak Saudara Sendiri

Sosial ekonomi : Wiraswasta PNS Pensiunan Pegawai Swasta Petani Lain-lain : -

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

PROBLEM	ETIOLOGI	SIGN & SYMPTOMS
DOMAIN INTAKE (ASUPAN)
NI 1.2 Peningkatan kebutuhan energi NI 1.4 Kekurangan Intake Energi NI 1.5 Kelebihan Intake energi NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat NI Peningkatan kebutuhan zat gizi NI 5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi spesifik Spesifik : - NI Lain-lain : -	Kurangnya intake makanan Kurangnya ilmu pengetahuan terhadap makanan dan gizi Perubahan indera perasa & nafsu makan Faktor fisiologi / patologi Tidak berniat/tertarik menurunkan intake Gangguan metabolisme Disfungsi organ : -	Kondisi berhubungan diagnosa: Gastritis / Dispepsia Intake energi tidak cukup dibanding kebutuhan Menghindari bahan makanan tertentu Hasil lab normal IMT > 25 kg/m²
DOMAIN CLINIC (KONDISI FISIK DAN KLINIS)
NC 1.1 Kesulitan menelan NC 1.2 Kesulitan mengunyah NC 3.1 Berat badan kurang NC 3.2 Penurunan BB tidak diharapkan NC 3.3 Berat badan lebih NC 3.4 Kelebihan berat tidak diharapkan NC Lain-lain : -	Penyebab mekanisme Penyebab gerakan Pola makan salah Kepercayaan/keyakinan salah ttg makanan Peningkatan kebutuhan energi Intake energi kurang Penyakit sebabkan kenaikan BB	Intake makanan menurun Keadaan berhubungan diagnosis IMT < 18.5 (dewasa) Menolak makanan malnutrisi/defisiensi Sakit atau ketidakmampuan fisik Konsumsi makanan berlemak
DOMAIN BEHAVIOR (KONDISI PERILAKU, PENGETAHUAN & LINGKUNGAN)
NB 1.1 Pengetahuan kurang terkait gizi NB 1.3 Belum siap modifikasi diet	Keyakinan salah mengenai zat gizi Kurangnya informasi gizi yang tepat Meyakini informasi yang tidak benar	Kurang minat pelajari zat gizi Perlu pendampingan merubah kebiasaan

Tujuan Diet :

Memberikan asupan makanan adekuat sesuai kondisi pasien untuk mendukung penyembuhan.
Meningkatkan intake makanan per oral secara bertahap untuk memenuhi kebutuhan harian.
Mencegah iritasi mukosa lambung dan refluks asam lambung.

• Diet : Diet Lambung II (Bentuk Makanan Lunak)

- Karbohidrat : Rendah Cukup Tinggi

- Protein : Rendah Cukup Tinggi

- Lemak : Rendah Cukup Tinggi

- Natrium : Cukup Dibatasi: -

- Vitamin & Mineral : Cukup

- Cairan : Cukup (2000 ml/hari) Dibatasi : -

Perubahan Diet : Disesuaikan dengan toleransi saluran cerna pasien

Rencana Terapi Gizi :

Total energi = 1900 kkal/hari

Zat Gizi :

• Karbohidrat : 60 % • 285 Gr/hari

• Protein : 15 % • 71.25 Gr/hari

• Lemak : 25 % • 52.7 Gr/hari

*Rute pemberian: Oral • Frekuensi: 3 kali makanan utama + 2 kali selingan • Porsi kecil sering (small frequent feeding).

RENCANA TINDAK LANJUT :

• Pasien mampu mengasup >80% diet yang diberikan dari rumah sakit.

• Pemantauan toleransi saluran cerna harian dan penimbangan BB berkala.

KONSULTASI DAN EDUKASI :

Diet jantung Diabetes Rendah protein Rendah lemak Rendah garam Diet Lambung

Lain-lain : Edukasi jadwal makan teratur dan hindari makanan pedas/asam

MONITORING DAN EVALUASI

Keterangan	Monev 1	Monev 2	Monev 3
Intake diet	60%	80%	90%
Karbohidrat	Cukup	Baik	Baik
Protein	Cukup	Baik	Baik
Lemak	Dibatasi	Sesuai	Sesuai
GD (Gula Darah)	110 mg/dL	105 mg/dL	-
TD (Tekanan Darah)	120/80	118/78	120/80
Lain-lain :	Mual berkurang	Keluhan reda	Nafsu membaik

Keterangan

Monev 1

Monev 2

Monev 3

Intake diet

60%

80%

90%

Karbohidrat

Cukup

Baik

Protein

Cukup

Baik

Lemak

Dibatasi

Sesuai

GD (Gula Darah)

110 mg/dL

105 mg/dL

TD (Tekanan Darah)

120/80

118/78

120/80

Lain-lain :

Mual berkurang

Keluhan reda

Nafsu membaik

Pematangsiantar, 13 Oktober 2026

Petugas Gizi / Dietisien,