Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR, dokter dan perawat untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, serta untuk melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, EKG, EEG termasuk pemeriksaan radiologis, pemberian dan/atau penyuntikkan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (infus, kateter, NGT, nebulizer, patient monitoring device, pemberian oksigen, screening wabah virus dan lain-lain) serta pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. Apabila dari hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan positif / diduga terkena virus maka pasien harus bersedia dirawat di ruangan isolasi virus dan/atau penatalaksanaan sesuai protokol wabah virus. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Tindakan yang mempunyai resiko tinggi akan diberikan formulir persetujuan tindakan medis (Informed Consent) tersendiri.

Saya memberikan persetujuan kepada RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR untuk mengunggah, mengirimkan dan mengintegrasikan data rekam medis saya ke platform SatuSehat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Data tersebut digunakan untuk keperluan pengobatan, rujukan dan pencatatan kesehatan nasional.

Saya mengerti dan menyadari bahwa tindakan kedokteran dapat terjadi adanya kejadian tidak terduga atau tidak diharapkan yang dapat merupakan efek samping dari tindakan kedokteran yang tidak dapat diduga sebelumnya (termasuk antara lain, namun tidak terbatas pada Stevens-Johnson syndrome dan syok anafilaktik).

Saya memberikan wewenang kepada RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR untuk keterlibatan dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan saya, data dan informasi mengenai diri saya dan keadaan kesehatan saya termasuk dalam situasi tertentu misalnya keadaan kritis, dll kepada keluarga saya:

Saya menyetujui untuk dilakukan perawatan isolasi khusus pasien infeksius (TBC, HIV/AIDS, wabah virus, Hepatitis dan penyakit infeksius lainnya) setelah dilakukan pemeriksaan awal berupa tes laboratorium dan radiologi dan bersedia dipindahkan ke ruang isolasi sesuai dengan peraturan RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR.

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR. Saya memberikan wewenang kepada RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR untuk memberikan preferensi kepada keluarga saya perihal informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lain, Jamkesda, pihak pembayar, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya.

Dengan menandatangani dokumen ini saya menyatakan bahwa telah memperoleh dan telah menerima semua informasi mengenai hak-hak, kewajiban dan tanggung jawab pasien pada saat proses pendaftaran pasien dan selama mendapatkan pelayanan medis di RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR, saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien (sesuai leaflet/brosur) dan kewajiban saya sebagai pasien serta yang berhubungan dengan:

1. Mendapat pelayanan kesehatan yang konsisten dengan praktek medis umumnya;
2. Untuk dirawat dengan memperhatikan norma kemanusiaan dan saya sepenuhnya akan berpartisipasi dalam semua keputusan terkait perawatan saya;
3. Untuk membuat keputusan tindakan lanjut terkait perawatan medis saya;
4. Menunjuk orang yang akan mengambil keputusan pada saat saya tidak dapat melakukannya.

Saya dan keluarga bersedia mematuhi dan melaksanakan Tata Tertib yang berlaku di lingkungan RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR sebagaimana tercantum dalam lampiran persetujuan ini (Leaflet/Brosur).

Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan dalam hal :

1. Pengambilan dokumentasi saya berupa foto kamera, rekaman wawancara di luar kepentingan keperawatan dan pengobatan harus dilakukan atas seijin saya.
2. Pasien dapat ditunggu oleh 1 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan lebih dari 1 penunggu harus ada persetujuan dari petugas ruangan.
3. Memberi informasi tentang penyakit saya kepada orang lain tanpa seijin saya kecuali terhadap keluarga saya (Suami / Istri / Anak Kandung / Orang Tua) dan bila saya dalam keadaan tidak sadar.
4. Memberikan wewenang kepada RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan, pihak pembayar, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya.
5. Saya tidak ingin dikunjungi oleh : ...........................................................................................
6. Apabila saya memerlukan hal-hal yang memerlukan privasi dan nilai-nilai kepercayaan saya sebagai pasien, saya menyampaikan kepada staf RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR:
   ADA : ................................................ TIDAK ADA

Saya berhak mendapatkan informasi kesehatan langsung dari dan dapat bertanya melalui dokter (DPJP) yang merawat saya dan dapat menghubungi Customer Care di No WA: 0813-7081-6838. Untuk informasi lain-lain seperti fasilitas di RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR dapat dilihat sebagaimana tercantum dalam lampiran persetujuan ini (Leaflet/Brosur).

Saya telah memahami bahwa RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki dan tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan, uang berlebih, barang elektronik) ke Rumah Sakit. Dalam keadaan darurat, barang milik pasien pengamanannya dapat dititipkan melalui Pos Jaga/Security dengan Form Penyimpanan Barang (RM 22). Saya juga memahami harus memberitahukan petugas bila menggunakan gigi palsu, kacamata, alat bantu dengar, atau protesa lainnya.

Saya memahami RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR menyediakan petugas bimbingan kebutuhan rohani sesuai agama/kepercayaan pasien atau mengijinkan petugas rohani dari luar dengan seijin petugas ruangan. Terkait keluhan pelayanan, saya telah menerima informasi dan memahami tata cara penyampaian melalui formulir komplain (FK 14), kotak saran barcode pengaduan, maupun langsung ke unit Customer Service/Humas RS.

Saya menyatakan setuju baik sebagai pasien/wali untuk melunasi biaya pelayanan yang timbul berdasarkan tarif yang berlaku di RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR, termasuk selisih biaya yang tidak ditanggung penjamin/asuransi/BPJS. Saya telah menerima penjelasan rincian perkiraan biaya dari petugas administrasi RS.

Saya memberi kuasa kepada seluruh tim medis yang merawat saya untuk membagikan informasi kesehatan saya demi kelangsungan terapi, serta memberikan edukasi hak pasien & keluarga kepada: (Suami / Istri / Anak Kandung / Orang Tua).

Saya mengakui bahwa RUMKIT TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR merupakan rumah sakit pendidikan / jejaring praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan kesehatan lainnya di bawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

Sesuai Permenkes 24/2022: “Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien/keluarga yang berhak”. RS berkewajiban menjaga kerahasiaan berkas rekam medis dan pasien berhak menerima Ringkasan Rekam Medis (Resume Medis) saat diperlukan.