DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071
RM 07
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
| Nama Pasien | : | Boyke M. Manurung |
| Tgl. Lahir / Umur | : | 11-12-2009 / 16 Thn (Laki-Laki (LK)) |
| No. Rekam Medis | : | 045802 |
| Ruang Rawat | : | Instalasi Gawat Darurat |
* Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
| Parameter | Kriteria | Skor |
Skoring 1 saat masuk tgl: 13-10-2026 |
Skoring 2 tgl: ...... |
Skoring 3 tgl: ...... |
Skoring 4 tgl: ...... |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Umur | Dibawah 3 tahun | 4 | ||||
| 3 - 7 tahun | 3 | |||||
| 7 - 13 tahun | 2 | |||||
| > 13 tahun | 1 | |||||
| Jenis Kelamin | Laki-laki | 2 | ||||
| Perempuan | 1 | |||||
| Diagnosis | Kelainan Neurologi | 4 | ||||
| Perubahan dalam oksigen (Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/ sakit kepala, dll) | 3 | |||||
| Kelainan Psikis / Perilaku | 2 | |||||
| Diagnosis Lain | 1 | |||||
| Gangguan Kognitif | Tidak sadar terhadap keterbatasan | 3 | ||||
| Lupa keterbatasan | 2 | |||||
| Mengetahui kemampuan diri | 1 | |||||
| Faktor Lingkungan | Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak | 4 | ||||
| Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel | 3 | |||||
| Pasien berada di tempat tidur | 2 | |||||
| Di luar ruang rawat | 1 | |||||
| Respon Terhadap Operasi/ Obat Penenang/ Efek Anestesi | Dalam 24 jam | 3 | ||||
| Dalam 48 jam Riwayat Jatuh | 2 | |||||
| > 48 jam / Tidak ada | 1 | |||||
| Penggunaan Obat | Bermacam-macam obat yang digunakan: Obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika, Narkotik | 3 | ||||
| Salah satu dari pengobatan di atas | 2 | |||||
| Pengobatan lain / Tanpa obat | 1 | |||||
| TOTAL SKOR : | - | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Kategori Risiko : | - | - | - | - | - | |
| Nama & Paraf Perawat : | - | (..........) | (..........) | (..........) | (..........) | |
Tingkat Risiko dan Tindakan :
🟢 Skor 7 – 11: Risiko Rendah Untuk Jatuh (* Skor Minimal: 7)
- Posisikan tempat tidur pada posisi terendah dan terkunci.
- Pastikan pagar pengaman tempat tidur terpasang pada kedua sisi.
- Pencahayaan adekuat terutama saat malam hari.
- Edukasi orang tua/keluarga untuk tidak meninggalkan anak sendirian.
🔴 Skor ≥ 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh (* Skor Maksimal: 23)
- Lakukan semua tindakan pencegahan risiko jatuh rendah.
- Pasang Kancing / Gelang Kuning (Risiko Jatuh) pada pergelangan tangan pasien.
- Pasang tanda Segitiga Kuning Risiko Jatuh pada bed pasien atau pintu kamar.
- Dampingi anak saat ke toilet atau mobilisasi di luar tempat tidur.
- Dekatkan tombol bel perawat ke jangkauan orang tua / pasien.