FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI (RM 06 & RM 06 b)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

RM 06 NO RM: 09.41.32

NAMA PASIEN: Hans K. G . Panjaitan

TGL. LAHIR: 09-06-2007

JENIS KELAMIN: Perempuan Laki-laki

AGAMA: Islam Kristen Katolik Budha Hindu

RUANGAN: Ruang Rawat Inap Bedah

PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI Tandai dengan “✓”, dan isi data yang perlu

Pendidikan	SD SMP SMA D3 S1 Lain-lain :
Status Sosial Ekonomi	Pekerjaan : PNS Wiraswasta Pelajar/Mahasiswa Pensiunan Pegawai Swasta Tidak bekerja IRT Profesional Lain-lain Tinggal bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami/Istri
Hambatan fisik, kognitif emosi dan motivasi	Tidak ada hambatan Gangguan Pendengaran Gangguan Emosi Gangguan bicara Gangguan penglihatan Motivasi kurang/buruk Memori hilang Alkoholik Perokok aktif/pasif Fisik lemah Secara fisiologis tidak mampu belajar Dan lain-lain :
Edukasi diberikan kepada	Pasien Orang tua (Ayah/Ibu) Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik/Anak)
Kemampuan bahasa	Indonesia Daerah : Batak Asing : Inggris (Dasar)
Nilai-nilai kepercayaan spiritual yang diyakini & budaya pasien	Tidak ada Ada : Pasien tidak mau pulang hari sabtu / hari tertentu Pasien vegetarian Pasien tidak bisa makan makanan tertentu Pasien menolak transfusi darah Pasien menolak obat mengandung unsur babi Bayi baru lahir tidak dilakukan imunisasi Menolak asuhan oleh nakes laki-laki/perempuan Menolak tindakan pada hari tertentu Menolak dirawat di kamar angka tertentu Ibu pasca melahirkan menolak tindakan... Jenazah tidak dibawa pulang / pemusnahan Terkait dengan pelayanan nyeri spiritual Lain-lain :
Kesediaan menerima edukasi	Ya Tidak Tgl/Jam: 12/11/2026 08:32 WIB
Cara Edukasi	Lisan Tulisan
Dokter keluarga	Ada, Spesialis : Tidak
Status gizi	Underweight Normal Overweight Obesitas Lain-lain

RENCANA KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (MULTIDISIPLIN) Identifikasi Topik Edukasi Lintas Profesi PPA

1. Admisi :

Proses pemberian informasi umum Tata tertib dan peraturan rumah sakit Hak, kewajiban dan tanggung jawab pasien Persetujuan umum untuk pengobatan (General Consent) Keterlibatan mahasiswa magang dalam pelayanan Penundaan pelayanan Dan lain-lain :

2. Keperawatan :

Prosedur cuci tangan (Hand Hygiene) Perawatan payudara ibu & ASI eksklusif Restrain Manajemen oxygenase / oksigenasi Manajemen inisiasi menyusui dini (IMD) Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis Manajemen resiko jatuh Manajemen decubitus Perawatan bayi baru lahir Manajemen batuk efektif & etika batuk Penggunaan APD Dan lain-lain :

3. Dokter Spesialisasi / DPJP :

Perjalanan penyakit & Diagnosa (WD/DD) Hasil pemeriksaan klinis & penunjang Tindakan medis operatif / non-operatif Komplikasi & Risiko tindakan Perkiraan hari perawatan Alternatif pengobatan dan pelayanan Hasil yang tidak diharapkan Penjelasan penundaan pelayanan / observasi pasien Penjelasan perlu pemeriksaan penunjang lanjutan Pemulasaran jenazah / Rujukan komunitas / Second opinion Dan lain-lain :

4. Farmasi :

Kegunaan obat yang aman & Aturan pakai Interaksi obat dan makanan Teknik penyimpanan obat Efek samping obat yang mungkin timbul Obat yang dibawa sendiri dari rumah Dan lain-lain :

5. Manajer Pengelolaan Pasien (MPP) Case Manager :

Edukasi keluarga & Dukungan keluarga Rujukan edukasi & Kemampuan merawat pemberi asuhan Dokter keluarga / sumber rujukan fasilitas tingkat lanjut Dan lain-lain :

6. Diet dan Nutrisi :

Makanan rumah sakit & Jadwal makan Makanan yang dibawa dari luar rumah sakit Rencana hasil asuhan gizi Konseling gizi & diet khusus pasca operasi Dan lain-lain :

7. Rehabilitasi Medik :

Mobilisasi bertahap Penggunaan peralatan medis secara aktif dan aman Latihan pernafasan & Gerakan sendi-sendi (ROM) Dan lain-lain :

8. Psikologi :

Pengendalian emosi / Hypnoterapi Terapi relaksasi & Supporting mental Terapi lingkungan & Terapi keluarga Dan lain-lain :

9. Manajemen Nyeri :

Relaksasi nafas dalam & Distraksi Mobilisasi dini bertahap Kolaborasi terapi analgetik Dan lain-lain :

10. Pelayanan Rohani :

Pasien kondisi terminal Pasien nyeri / Doa bersama Bimbingan rohani Pre operasi & Berzikir/Doa Dan lain-lain :

11. Pemulangan Pasien :

Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning kompleks) Perawatan luka & Jadwal kontrol poliklinik

12. Edukasi Lain-lain :

Pulang atas permintaan sendiri (APS) Rujukan / Menolak tindakan/pengobatan / Terminal Dan lain-lain :

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01

PEMATANGSIANTAR

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

(CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI TERINTEGRASI)

RM 06 b NO RM: 09.41.32

NAMA: Hans K. G . Panjaitan (-)

TGL. LAHIR / UMUR: 09-06-2007 (19 Th)

RUANGAN: Ruang Rawat Inap Bedah

* Klik langsung pada teks untuk mengedit isi • Metode: a.Diskusi, b.Ceramah, c.Praktik, d.Demonstrasi • Alat: Leaflet, Banner, Alat Peraga, Lain-lain

NO	MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN	TANGGAL & JAM EDUKASI	LAMA EDUKASI	METODE	ALAT EDUKASI	EVALUASI PASIEN / KELUARGA	TTD & NAMA JELAS
NO	MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN	TANGGAL & JAM EDUKASI	LAMA EDUKASI	a. Diskusi b. Ceramah c. Praktik d. Demonstrasi	1. Leaflet 2. Banner 3. Alat Peraga 4. Lain-lain	EVALUASI PASIEN / KELUARGA	PEMBERI EDUKASI	PASIEN / KELUARGA (HUB)
1	Jam Berkunjung Pasien & Tata Tertib Rawat Inap	21/9/2026 09:15 WIB	+/- 2 mnt	b. Ceramah	-	Mampu Mengerti Mampu Memahami Lain-lain	( TTD Nakes ) Nurlia	( TTD Keluarga ) Yasmin (Ibu)
2	Menjelaskan status gizi dan diet yang diberikan selama rawatan RS	21/9/2026 10:30 WIB	+/- 3 mnt	a & b	Leaflet Diet	Mampu Mengerti Mampu Memahami Lain-lain	( TTD Nutrisionis ) Ayu S.Gz	( TTD Keluarga ) Yasmin
3	Mengedukasi pasien untuk tetap patuh dalam mengonsumsi obat yang diresepkan dokter	21/9/2026 12:00 WIB	+/- 2 mnt	a & b	-	Mampu Mengerti Mampu Memahami Lain-lain	( TTD Apoteker ) Apt. Alma	( TTD Keluarga ) Yasmin
4	Mengedukasi tentang nyeri yang timbul dari tindakan ORIF dan teknik relaksasi nafas dalam	21/9/2026 15:00 WIB	+/- 3 mnt	a & b	Alat Peraga Skala Nyeri	Mampu Mengerti Mampu Memahami Lain-lain	( TTD Perawat ) Desi	( TTD Keluarga ) Yasmin
5	Mengedukasi pasien tentang manajemen pengendalian nyeri berdasarkan kepercayaan agama dan budaya	22/9/2026 08:30 WIB	+/- 3 mnt	a & b	-	Mampu Mengerti Mampu Memahami Lain-lain	( TTD Perawat ) Desi	( TTD Keluarga ) Yasmin

RS TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR • INSTALASI RAWAT INAP

Halaman 2 dari 2 • Lembar RM 06 b (Catatan Edukasi Terintegrasi)