DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Model SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan) Seluruh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
|
RM 05
|
| TGL / JAM | PROFESI / PPA | HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis dengan format SOAP / ADIME / SBAR, sertakan Nama & Paraf) |
INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN Termasuk Pasca Bedah & Terapi |
REVIEW & VERIFIKASI DPJP (Nama, Ttd, Tgl/Jam) |
|---|---|---|---|---|
|
11-11-2026 09:30 WIB |
DOKTER DPJP dr.Parbarita Sibarani, Sp.B Dokter Spesialis Bedah |
S :
Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah mendadak sejak 2 hari SMRS. Awalnya nyeri tumpul di ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di kuadran kanan bawah (McBurney). Nyeri bertambah hebat saat batuk/berjalan. Mual (+), muntah 1x tadi malam, nafsu makan menurun drastis (anoreksia +), demam sumeng-sumeng (+). BAB terakhir 1 hari lalu, BAK lancar.
O :
KU: Tampak kesakitan sedang. Kesadaran: Compos Mentis (GCS E4V5M6 = 15).
TTV: TD: 125/85 mmHg, HR: 90 x/m reguler, RR: 20 x/m, Suhu: 37.9°C, SpO2: 98% room air.
Abdomen: Datar, bising usus (+) melemah 6x/m. Nyeri tekan tajam (+) maksimal di titik McBurney kuadran kanan bawah. Rovsing sign (+), Blumberg sign (rebound tenderness) (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defens muskular lokal kuadran kanan bawah (+).
Lab: Leukosit 14.800/uL (Leukositosis shift to the left, segmen 84%), Hb 13.8 g/dL, Ht 41%, Trombosit 268.000/uL, GDS 110 mg/dL.
USG Abdomen: Tampak struktur tubular aperistaltik diameter 8.4 mm non-kompresibel di fosa iliaka kanan, target sign (+), cairan bebas periapendikular minimal. Kesan: Appendisitis Akut.
A :
Appendisitis Akut (ICD-10: K35.8) - Indikasi Tindakan Pembedahan Cito / Urgent
P :
1. Rawat Inap Ruang Bedah (Flamboyan Bed 03).
2. Puasakan pasien total untuk persiapan operasi Appendektomi Cito / Urgent.
3. Pasang IV line 2 jalur, infus Ringer Lactate 20 tetes/menit.
4. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (skin test dulu) / 12 jam.
5. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam.
6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam.
7. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam (k/p mual).
8. Pasang kateter urine Folley no 16 (pantau diuresis).
9. Siapkan Surat Persetujuan Operasi & Anestesi (Informed Consent). Konsul toleransi operasi ke dr. Bambang, Sp.An.
|
• Puasa makan-minum mulai pk 10.00 WIB. • Observasi tanda vital dan tanda peritonitis (defans umum / nyeri menyebar) tiap 2 jam. • Rencana operasi Appendektomi Cito pk 14.00 WIB di OK 1. • Inform consent keluarga & persiapkan berkas RM. |
TERVERIFIKASI
DPJP Bedah
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
11-11-2026 10:00
|
|
11-11-2026 12:45 WIB |
PERAWAT (PPJA) Ns. Lamhot Manurung, S.Kep Perawat Ruang Bedah |
S :
Pasien mengatakan merasa tegang menghadapi operasi, nyeri perut kanan bawah masih terasa ngilu dan menusuk (skala nyeri NRS 5/10). Pasien dan keluarga menyatakan siap dioperasi demi kesembuhan.
O :
KU sedang, CM. TD: 120/80 mmHg, Nadi: 86 x/m, RR: 19 x/m, Suhu: 37.6°C. Skin test Ceftriaxone (-) tidak ada reaksi kemerahan/gatal. Infus RL 20 tpm menetes lancar pada tangan kiri, plebitis (-). Kateter urin terpasang fiksasi baik, urin tertampung 250 cc jernih. Persiapan pre-op: Puasa sejak pk 10.00 (+), informed consent (+), gelang identitas & risiko jatuh (+), baju operasi siap (+).
A :
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks).
2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan/prosedur operasi.
P :
1. Berikan dukungan emosional & ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
2. Validasi kelengkapan checklist keselamatan pre-operasi (RM BA 4).
3. Pastikan status puasa terjaga.
4. Antar pasien ke IBS tepat pk 13.30 WIB untuk serah terima tim bedah.
|
• Dorong pasien ke Kamar Operasi IBS pk 13.30 WIB dengan status RM lengkap, foto rontgen & hasil lab darah. |
TERVERIFIKASI
DPJP Bedah
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
11-11-2026 13:15
|
|
11-11-2026 16:30 WIB |
DOKTER DPJP dr.Parbarita Sibarani, Sp.B Dokter Spesialis Bedah |
S :
Pasien sudah sadar penuh pasca anestesi. Mengeluh nyeri pada luka bekas operasi di perut kanan bawah, skala nyeri NRS 4/10. Pusing (-), mual (-), muntah (-), sesak (-).
O :
Kesadaran Compos Mentis, Aldrete score 9 (aktivitas 2, respirasi 2, sirkulasi 2, kesadaran 2, warna kulit 1).
TTV: TD: 118/76 mmHg, HR: 80 x/m reguler adekuat, RR: 18 x/m, Temp: 36.8°C, SpO2: 99% udara ruangan.
Status Lokalis Regio RLQ: Luka insisi operasi Appendektomi tertutup kassa steril rapi dan kering, rembesan darah/pus (-), hematoma (-). Abdomen supel, bising usus (+) melemah 4x/m, flatus (-). Drain (-). Kateter urin terpasang, urin jernih 200 cc.
Diagnosis Pembedahan: Appendisitis Akut Supuratif ec Fekalit (Tindakan Appendektomi terbuka lancar, perdarahan ± 30 cc).
A :
Post Appendektomi H+0 ec Appendisitis Akut Supuratif - Hemodinamik Stabil
P :
1. Pindah ke Ruang Rawat Inap Bedah (Flamboyan Bed 03).
2. Tirah baring terlentang, boleh mobilisasi miring kanan-kiri bertahap setelah 6 jam post anestesi.
3. Puasa makan & minum sampai bising usus aktif normal dan flatus (+).
4. IVFD RL : Futrolit (1:1) 20 tetes/menit makro.
5. Injeksi Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV (lanjutkan).
6. Injeksi Ketorolac 30 mg / 8 jam IV.
7. Injeksi Ranitidine 50 mg / 12 jam IV.
8. Injeksi Tramadol 50 mg drip dalam 100 cc NS bila nyeri NRS > 5.
9. Observasi tanda vital, balance cairan, dan perdarahan luka tiap 4 jam.
|
• Pantau TTV per 4 jam. • Monitor balance cairan ketat. • Lapor jika urin < 0.5 cc/kgBB/jam atau jika nyeri memberat. • Rawat luka steril. |
TERVERIFIKASI
DPJP Bedah
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
11-11-2026 17:00
|
|
12-11-2026 07:30 WIB |
DOKTER DPJP dr.Parbarita Sibarani, Sp.B Dokter Spesialis Bedah |
S :
Nyeri luka operasi sudah jauh berkurang (skala NRS 2/10). Pasien sudah buang angin (flatus +) pagi ini pk 05.00 WIB. Pasien merasa haus dan ingin minum air putih. Mual (-), muntah (-), pusing (-).
O :
KU baik, tenang. Kesadaran: Compos Mentis (GCS 15).
TTV: TD: 120/75 mmHg, HR: 78 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.7°C, SpO2: 99%.
Abdomen: Supel, tidak kembung. Bising usus (+) aktif 8-10 x/menit, peristaltik usus pulih sangat baik. Luka operasi di RLQ bersih, verban kering, kalor/rubor/tumor/dolor/fungsiolesa minimal normal luka baru.
Kateter urin: Urin 800 cc / 12 jam kuning jernih.
A :
Post Appendektomi H+1 ec Appendisitis Akut Supuratif - Perbaikan Klinis Baik, Peristaltik Pulih
P :
1. Aff kateter urin pagi ini pk 08.00 WIB, anjurkan BAK spontan.
2. Mobilisasi aktif: duduk di tepi tempat tidur lalu jalan ringan bertahap.
3. Mulai diet cair pasca bedah bertahap: minum air putih hangat 50-100 cc/jam, jika tidak mual lanjut bubur saring.
4. Teruskan Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV (hari ke-2).
5. Teruskan Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam IV.
6. Rencana switch terapi oral dan persiapan KRS besok jika toleransi diet nasi lunak baik.
|
• Aff kateter urin pagi ini pk 08.00 WIB. • Berikan minum air hangat bertahap. • Dorong dan dampingi mobilisasi jalan ringan. |
TERVERIFIKASI
DPJP Bedah
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
12-11-2026 08:00
|
|
12-11-2026 09:15 WIB |
FISIOTERAPI Ftr. Doni Siregar, S.Ft Fisioterapis / Rehab Medik |
S :
Pasien mengeluhkan badan terasa pegal dan sedikit ragu/takut bergerak karena ada luka jahitan di perut kanan bawah. Pusing saat duduk (-).
O :
Kesadaran Compos Mentis, TTV: TD 120/80 mmHg, HR 82 x/m, RR 18 x/m.
Pemeriksaan Fisik: LGS (Lingkup Gerak Sendi) ekstremitas atas & bawah bebas penuh, kekuatan otot 5/5/5/5. Postur tegang minimal saat bergerak, skala nyeri bergerak NRS 3/10. Tidak ada pusing postural.
Tindakan Fisioterapi: Latihan napas dalam (deep breathing exercise), teknik batuk efektif dengan fiksasi bantal pada perut, latihan transfer miring ke duduk di tepi tempat tidur (dangling 10 menit), latihan berdiri tegak dan ambulasi jalan perlahan 15 meter didampingi.
A :
Penurunan toleransi aktivitas dan keterbatasan mobilitas fisik post appendektomi H+1 - Respon Latihan Baik
P :
1. Lanjutkan latihan napas dalam mandiri tiap 2 jam (mencegah atelektasis paru).
2. Latihan ambulasi mandiri bertahap: jalan ke kamar mandi dan sekitar lorong bangsal.
3. Edukasi postur ergonomis saat bangun dari tempat tidur agar luka operasi tidak teregang.
4. Evaluasi ulang kemandirian berjalan sore hari.
|
• Fasilitasi pasien mobilisasi jalan mandiri 2x sehari (pagi dan sore). • Anjurkan bernapas dalam secara berkala. |
TERVERIFIKASI
DPJP Bedah
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
12-11-2026 10:00
|
|
12-11-2026 10:15 WIB |
APOTIK / FARMASI Apt. Siti Nurhaliza, S.Farm Apoteker Bangsal |
S :
Pasien menyatakan tidak ada reaksi gatal, biduran, kemerahan kulit, atau rasa pahit mual setelah penyuntikan obat injeksi antibiotik dan antinyeri.
O :
Pemberian obat: Ceftriaxone 1g/12j IV, Ketorolac 30mg/8j IV, Ranitidine 50mg/12j IV telah sesuai dosis, indikasi klinis, dan rute pemberian. Tidak ditemukan interaksi obat yang merugikan (adverse drug reaction -). Hasil lab fungsi ginjal pre-op Ureum 22, Kreatinin 0.8 (dalam batas aman untuk Ketorolac jangka pendek).
A :
Terapi profilaksis & terapi empirik infeksi post-operatif serta analgesik rasional dan tertoleransi baik.
P :
1. Lanjutkan terapi injeksi s/d 48 jam post-op.
2. Rekomendasi obat pulang transisi oral: Cefixime 200 mg tab 2x1 p.c (selama 5 hari) dan Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 p.c (prn nyeri).
3. Siapkan lembar edukasi aturan pakai obat dan efek samping bagi pasien/keluarga.
|
• Lanjutkan jadwal pemberian obat injeksi sesuai lembar instruksi farmasi. |
TERVERIFIKASI
DPJP Bedah
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
12-11-2026 11:00
|
|
12-11-2026 11:30 WIB |
GIZI / DIETISIEN Hj. Rohana, S.Gz Nutrisionis / Dietisien |
S :
Pasien merasa haus dan lapar, sudah flatus (+), menyatakan siap makan makanan lunak. Mual (-), kembung (-).
O :
Antropometri: BB 65 kg, TB 168 cm, IMT 23.0 kg/m2 (Status Gizi Normal). Biokimia: Albumin 3.9 g/dL, Hb 13.6 g/dL. Klinis: Bising usus aktif 9x/menit, peristaltik pulih.
A :
Kebutuhan zat gizi makro & mikro tinggi protein untuk penyembuhan jaringan luka post operasi.
P :
1. Preskripsi Diet Pasca Bedah II: Bubur saring Tinggi Energi Tinggi Protein (TKTP) 2100 kkal, Protein 80 gram/hari.
2. Edukasi konsumsi protein tinggi (telur, ikan gabus/putih telur) untuk mempercepat pertautan luka.
3. Pantau toleransi cerna dan mual muntah post makan siang.
|
• Sajikan Diet Pasca Bedah II bubur saring TKTP mulai makan siang hari ini. |
TERVERIFIKASI
DPJP Bedah
dr.Parbarita Sibarani, Sp.B
12-11-2026 12:00
|