CHECK LIST PRE OPERASI (RM BA 04) - 045802

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR

RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071

RM BA 04

CHECK LIST PRE OPERASI

Nama : Boyke M. Manurung JK : L

Tgl. Lahir : 11/12/2009 (16 Th) No. RM : 045802

Tanggal Tindakan : 12/11/2026 Ruang/Kamar : Ruang Instalasi Gawat Darurat

Inform Consent Bedah : Ya Tidak

Inform Consent Anestesi : Ya Tidak

Jenis Kel : L Umur : 16 Th

BB : 62 kg TB : 165 cm

Gelang Pengenal : Ya Tidak

Puasa : Ya, sejak jam : 24:00 Tdk

Hamil : Ya Tidak

Izin sterilisasi : Ya Tidak

Pre-OP dr. Anestesi : Ya Tidak

DPJP Bedah / Operator :

dr. Bambang Spesialis Bedah, Sp.B

Alergi : Ya Tidak

Gelang Alergi (Merah) : Ya Tidak

Implant : Ya Tidak

Pelepasan Benda Asing & Persiapan Fisik Pasien :

1. Gigi palsu dilepaskan Ya Tidak Tdk ada

2. Kacamata / lensa kontak dilepas Ya Tidak Tdk ada

3. Perhiasan dilepaskan Ya Tidak Tdk ada

4. Rambut palsu dilepaskan Ya Tidak Tdk ada

5. Kosmetik dihilangkan Ya Tidak Tdk ada

6. Kandung kemih dikosongkan Ya Tidak Tdk ada

7. Gliserin / huknah dilakukan Ya Tidak Tdk ada

8. Risiko Jatuh (Gelang Kuning) Ya Tidak

Gol. Darah : A B AB O

Rhesus Faktor : Positif (+) Negatif (-)

EKG : Ya Tidak (Sinus)

Tanda-Tanda Vital (TTV) Terakhir : Pengukuran sebelum transfer ke OK

TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36.6 °C Sat O2 : 99 %

Persiapan Darah : Ya Tidak WB : - cc PRC : 250 cc FFP : - cc

Cairan Parenteral (Infus Terpasang) :

Jenis Cairan	Cairan Masuk (cc)	Needle No (Abocath)	Lokasi Pemasangan	Jam Mulai	Dipasang Oleh
Ringer Lactate (RL)	500 cc	No. 18 G	Metacarpal Dextra	06:00 WIB	Perawat Ruangan

Laboratorium : Ya Tidak Darah Lengkap, Hemostasis, GDS terlampir

Radiologi : Ya Tidak Foto Thorax PA & USG Abdomen terlampir

Pre-Medikasi : Ya, lihat daftar obat Tidak Ceftriaxone 1g IV skin test (-)

Status Pasien : Pasien Cito Pasien Elektif

Lokasi Pembedahan :

Penandaan Cukur Mandi Antiseptik

Kondisi Kulit : Utuh, bersih, tidak ada tanda infeksi atau lesi di sekitar area pembedahan.

Catatan Perawat Ruangan : Semua kelengkapan status rekam medis, rontgen, hasil lab, darah donor, dan obat premedikasi telah diverifikasi lengkap.

Serah Terima Pasien Pre-Operasi :

Perawat Pengantar (Ruangan),

(Tanda Tangan)

( Ns. Devi Astuti, S.Kep )

Nama Lengkap Perawat Pengantar

Perawat Penerima (Kamar Bedah),

(Tanda Tangan)

( Ns. Hendra Pratama, S.Kep )

Nama Lengkap Perawat Penerima

Ketua Tim OT / Bedah,

(Tanda Tangan)

( dr. Bambang Spesialis Bedah, Sp.B )

Nama Lengkap Ketua Tim OT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 PEMATANGSIANTAR

RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR

Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071

RM BA 04

SITE MARKING
(PENANDAAN LOKASI OPERASI)

Nama : Boyke M. Manurung JK : L

Tgl. Lahir : 11/12/2009 (16 Th) No. RM : 045802

Lokasi Operasi / Tindakan : Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah (McBurney Point) (Appendektomi Cito)

Tampak Depan (Anterior)

Tampak Belakang (Posterior)

Ketentuan Penandaan Lokasi Operasi (Sasaran Keselamatan Pasien / SKP IV) :

1. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter operator / DPJP Bedah yang akan melakukan pembedahan.

2. Penandaan melibatkan pasien atau keluarga dalam keadaan sadar sebelum pasien dipindahkan ke kamar operasi.

3. Tanda yang digunakan berupa tanda centang (✓) atau tanda lingkaran permanen yang tidak mudah luntur saat desinfeksi lapangan operasi.

4. Penandaan wajib dilakukan pada organ yang memiliki dua sisi (kanan/kiri), multipel struktur (jari tangan/kaki), atau tingkatan level (vertebra).

Pengesahan Penandaan Lokasi Operasi :

Pematangsiantar, 12/11/2026

Tanda Tangan Pasien / Keluarga :

(Tanda Tangan / Persetujuan)

( Boyke M. Manurung )

Nama Jelas Pasien / Keluarga

Tanda Tangan DPJP Bedah (Operator) :

(Tanda Tangan DPJP)

( dr. Bambang Spesialis Bedah, Sp.B )

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)