FK 04: CATATAN PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN A4 Portrait Handover SBAR Antar Ruangan
Logo Kesad
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
CATATAN PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN
Internal Transfer & Handover SBAR Pasien Antar Ruang Perawatan
FK 04 No RM : 09.41.32
Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)
Tanggal Lahir : 15-08-1988 (38 Th)
Tgl / Jam Masuk : 10-11-2026 08:30
Dokter DPJP : dr. Parbarita Sibarani, Sp.B
1. INFORMASI PEMINDAHAN PASIEN (SITUATION & BACKGROUND) Waktu, Ruang Asal/Tujuan & Kategori Derajat Transfer Pasien
Tgl / Jam Pindah : 12-11-2026 • Pukul: 08:32 WIB Ruangan Asal : Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Ruangan Tujuan : Ruang Rawat Inap Terpadu (Flamboyan / Bed 03) Dokter yg Merawat : dr. Parbarita Sibarani, Sp.B
Diagnosa Medis Masuk : Appendisitis Akut Perforasi, Peritonitis Lokal
Diagnosa Saat Pindah : Post Laparatomi Appendektomi H+0, Kondisi Stabil
Indikasi Pindah :
Alih Rawat Inap Biasa Perawatan Intensif (ICU/HCU) Persiapan Tindakan Operasi (OK) Kebutuhan Isolasi Permintaan Pasien/Keluarga
Kategori Derajat Transfer :
Derajat 0 : Pasien stabil mandiri tanpa monitor (Didampingi TPK/Pramuhusada) Derajat 1 : Pasien berisiko perburukan, ada infus/O2 (Didampingi Perawat) Derajat 2 : Butuh observasi ketat/alat medik (Didampingi Dokter & Perawat) Derajat 3 : Gagal organ gawat/ventilator (Didampingi Dokter Spesialis & ICU)
2. PEMERIKSAAN FISIK & TANDA VITAL TERAKHIR SEBELUM PINDAH (ASSESSMENT) Evaluasi TTV, Kesadaran (GCS), Nyeri & Risiko Jatuh
Keadaan Umum :
Baik Sedang Lemah Buruk
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Sopor / Koma
Tekanan Darah (TD) Frekuensi Nadi (HR) Pernapasan (RR) Suhu Tubuh (T) Saturasi O2 (SpO2) Skor GCS (E V M)
120/80 mmHg 82 x/mnt 20 x/mnt 36.7 °C 99 % (Room Air) E4 V5 M6 (15)
Skala Nyeri :
2 / 10 (NRS - Nyeri Ringan)
Risiko Jatuh :
Rendah Sedang Tinggi (Gelang Kuning)
Riwayat Alergi :
Tidak Ada Riwayat Alergi Ada Alergi : (Obat/Makanan: -)
3. ALAT MEDIS, CAIRAN INFUS, TERAPI & TINDAKAN YANG SUDAH/SEDANG DIBERIKAN Kelengkapan Alat Invasif & Terapi Berjalan
A. Alat Medis Invasif & Bantuan yang Terpasang :
Infus / IV Line : Tangan Kiri, RL 20 tpm (20 gtt/m)
Terapi O2 : -
Kateter Urin (DC) : No. 16, Urine Bag 350 cc (Jernih)
Selang NGT/OGT : -
Luka Operasi / Drain : Luka Post Op tertutup kassa kering
Syringe/Infuse Pump : -
B. Terapi Obat & Rencana Tindakan Lanjutan di Ruang Tujuan :
Nama Obat / Cairan / Dosis Rute & Frekuensi Waktu Pemberian Terakhir Instruksi / Rencana Tindakan Lanjutan
IVFD Ringer Lactat (RL) 500 ml IV • 20 tpm Sedang Berjalan (Kolf ke-2) Lanjutkan hidrasi maintenance pasca tindakan.
Inj. Ceftriaxone 1 gr IV • 2 x 1 gr Pukul 08:00 WIB Jadwal injeksi berikutnya pukul 20:00 WIB.
Inj. Ketorolac 30 mg IV • 3 x 30 mg Pukul 08:30 WIB Kontrol respon nyeri, jadwal berikutnya pukul 16:30 WIB.
Inj. Ranitidine 50 mg IV • 2 x 50 mg Pukul 08:00 WIB Gastroprotektor pasca puasa/operasi.
4. SERAH TERIMA BERKAS REKAM MEDIS, PENUNJANG & BARANG PASIEN Checklist Verifikasi Kelengkapan Serah Terima
Berkas Rekam Medis (Lengkap) Hasil Lab / Darah Rutin Hasil Radiologi / USG Obat Pribadi & Resep Pasien Gelang Identitas Pasien Barang Pribadi Pasien / Baju
5. LEMBAR PENGESAHAN SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANGAN Pematangsiantar, 12-11-2026 • Pukul 08:32 WIB
Petugas / Perawat Pengirim
(Ruangan Asal: Instalasi Gawat Darurat (IGD))
( Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep )
Tanda Tangan & Nama Terang
Petugas / Perawat Penerima
(Ruangan Tujuan: Ruang Rawat Inap Terpadu (Flamboyan / Bed 03))
( Ns. Siti Rahma, S.Kep )
Tanda Tangan & Nama Terang
Pasien / Keluarga Pasien
(Mengetahui / Saksi Pemindahan)
( Ny. Roslina Simanjuntak )
Tanda Tangan & Hubungan Keluarga
RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME) Dokumen Formulir Khusus: FK 04 (Catatan Pemindahan Pasien Antar Ruangan)