|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
Jl. Gunung Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar, Sumatera Utara 21117
|
RM 04
|
ANAMNESA :
KELUHAN UTAMA :
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, mual hilang timbul
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Awalnya nyeri dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) kemudian berpindah menetap di perut kanan bawah (titik McBurney). Nyeri bertambah sakit saat batuk atau berjalan. Mual (+), muntah 1x berisi makanan, nafsu makan menurun (anoreksia +). Buang air kecil normal, buang air besar terakhir 1 hari lalu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat sakit maag / dispepsia berulang disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma disangkal. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi obat/makanan disangkal.
PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION
Kesadaran :
Sadar Penuh (Compos Mentis)
Tekanan Darah :
120/80 mmHg
Nadi :
82 x/mnt
Suhu :
36.8 °C
Pernafasan :
18 x/mnt
Kesadaran Umum :
baik
sedang
buruk
Keadaan Gizi :
baik
sedang
buruk
BB / TB :
65 kg / 168 cm
| ORGAN / SISTEM | NORMAL | JIKA TIDAK NORMAL JELASKAN |
|---|---|---|
| Kepala | Normocephalic, deformitas (-) | |
| Mata | Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) | |
| THT | Liang telinga tenang, sekret (-), deviasi septum (-), tonsil T1/T1 tenang | |
| Mulut | Mukosa bibir lembab, faring hiperemis (-), lidah kotor (-) | |
| Leher | JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-) | |
| Jantung | Iktus kordis tidak tampak, BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-) | |
| Paru | Simetris, vesikuler kanan = kiri, wheezing (-/-), ronki (-/-) | |
| Dada & Payudara | Bentuk simetris, retraksi dinding dada (-), massa payudara (-) | |
| Perut | Nyeri tekan (+) titik McBurney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), bising usus (+) normal | |
| Urogenital | Nyeri ketok CVA (-/-), kateter urin terpasang urine jernih adekuat | |
| Anggota gerak | Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-/-/-) | |
| Status Neurologis | GCS E4V5M6, refleks fisiologis (+/+), patologis (-/-), kaku kuduk (-) | |
| Muskuloskeletal | Deformitas (-), fraktur (-), ROM bebas penuh |
RM 04 - CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP (Lanjutan)
Pasien: Agus Salim | No. RM: 094132
STATUS LOKALIS
Regio Abdomen / Fossa Iliaca Dextra (Titik McBurney):
• Inspeksi: Dinding abdomen datar sejajar dada, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-), sikatriks (-).
• Palpasi: Abdomen supel, teraba nyeri tekan tajam (+) pada titik McBurney kuadran kanan bawah, nyeri lepas (Blumberg sign) (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal minimal.
• Perkusi: Timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok McBurney (+).
• Auskultasi: Bising usus normal 8x/menit.
• Inspeksi: Dinding abdomen datar sejajar dada, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-), sikatriks (-).
• Palpasi: Abdomen supel, teraba nyeri tekan tajam (+) pada titik McBurney kuadran kanan bawah, nyeri lepas (Blumberg sign) (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal minimal.
• Perkusi: Timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok McBurney (+).
• Auskultasi: Bising usus normal 8x/menit.
PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE RAWAT INAP
1. Laboratorium (Darah Lengkap & Kimia): Hb 13.8 g/dL, Leukosit 14.600 /uL (Leukositosis), Trombosit 274.000 /uL, Hematokrit 41.2%, GDS 114 mg/dL, Ureum 22 mg/dL, Kreatinin 0.8 mg/dL, Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.0 mmol/L, Clorida 101 mmol/L, BT 2' / CT 5', HBsAg non-reaktif.
2. Radiologi (Foto Thorax PA): Cor dan pulmo dalam batas normal, sinus kostofrenikus lancip, diafragma licin.
3. USG Abdomen: Tampak struktur tubular aperistaltik non-kompresibel kaliber 8.3 mm di fossa iliaka dekstra dengan cairan bebas minimal di fosa iliaka dekstra, kesan Appendicitis Akut.
2. Radiologi (Foto Thorax PA): Cor dan pulmo dalam batas normal, sinus kostofrenikus lancip, diafragma licin.
3. USG Abdomen: Tampak struktur tubular aperistaltik non-kompresibel kaliber 8.3 mm di fossa iliaka dekstra dengan cairan bebas minimal di fosa iliaka dekstra, kesan Appendicitis Akut.
DIAGNOSIS KERJA
Appendicitis Akut / Febris H-3
DIAGNOSIS BANDING
1. Limfadenitis Mesenterika Akut (ICD-10: I88.0)
2. Urolitiasis Ureter Dextra (ICD-10: N20.1)
3. Divertikulitis Meckel (ICD-10: Q43.0)
2. Urolitiasis Ureter Dextra (ICD-10: N20.1)
3. Divertikulitis Meckel (ICD-10: Q43.0)
PENGOBATAN
1. Tirah baring posisi semi-fowler.
2. Puasa pra-bedah mulai saat ini.
3. IVFD Ringer Lactate 20 tetes/menit makro pada tangan kiri.
4. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (skin test dulu) / 12 jam.
5. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam.
6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam.
7. Pasang kateter urin Folley No. 16 fiksasi balon 15 cc aqua pro injeksi.
2. Puasa pra-bedah mulai saat ini.
3. IVFD Ringer Lactate 20 tetes/menit makro pada tangan kiri.
4. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (skin test dulu) / 12 jam.
5. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam.
6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam.
7. Pasang kateter urin Folley No. 16 fiksasi balon 15 cc aqua pro injeksi.
RENCANA
1. Rencana Laparatomi Appendektomi Cito jam 11.00 WIB hari ini.
2. Konsul Spesialis Anestesi untuk toleransi & persiapan operasi (ACC GA).
3. Informed Consent tindakan operasi & pembiusan kepada pasien dan keluarga.
4. Observasi berkala tanda vital, skala nyeri, dan tanda komplikasi perforasi/peritonitis setiap 4 jam.
2. Konsul Spesialis Anestesi untuk toleransi & persiapan operasi (ACC GA).
3. Informed Consent tindakan operasi & pembiusan kepada pasien dan keluarga.
4. Observasi berkala tanda vital, skala nyeri, dan tanda komplikasi perforasi/peritonitis setiap 4 jam.
|
Tanggal : 11-11-2026
Jam : 08:32 WIB
(Wajib diisi dalam 24 jam pertama)
|
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Tanda Tangan & Nama Lengkap Dokter
( dr.Parbarita Sibarani, Sp.B )
|