|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
Jln. G. Simanuk-manuk No. 6 Pematangsiantar | Telp. (0622) 21071
|
CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF
( INTRA DAN PASCA OPERATIF )
|
Nama: Boyke M. Manurung (L)
Tgl. Lahir / Umur: 11/12/2009 / 16 Th
Kamar Operasi: OK 1 (Bedah Sentral)
|
PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF :
1. Isi label pasien & label alergi obat. 2. Ditulis tinta hitam & lengkap. 3. Isi semua daftar isian dengan jelas. 4. Gunakan singkatan resmi. 5. Tulis waktu dalam format baku.
6. Jangan menghapus, coret & paraf bila salah. 7. Garis (-) bila tidak dilakukan. 8. Tanda (✓) pada kotak yang tersedia. 9. Beri catatan tambahan jika diperlukan.
CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI : Diisi lengkap oleh Staf Perawat Kamar Operasi
Time Out :
Ya
Jam : 08:35
Tidak
Instrument :
Ya
Jam : 08:20
Tidak
Prothese / Implant :
Ya
Jam : -
Tidak
Mulai Jam : 08:40 WIB |
Selesai Jam : 09:40 WIB |
Dilakukan Operasi : Appendektomi Cito
Tipe Operasi :
Elektif
Darurat / Cito
Bedah Minor
|
Tipe Pembiusan :
Umum
Lokal
Regional (Spinal)
Tingkat Kesadaran Masuk OK :
Terjaga
Mudah dibangunkan
Lain-lain: -
|
Status Emosi :
Rileks
Gelisah
Tidak ada respon
Posisi Kanula IV :
Tangan Kiri (Abocath 18G)
Kaki Ka/Ki
Arteri line
CVP
Lain-lain: -
Posisi Operasi (Diawasi oleh : Ns. Dewi Sartika, S.Kep) :
Telentang
Lithotomy
Tengkurap
Lateral Ka/Ki
Posisi Lengan :
Terentang Kiri
Terlipat Ka/Ki
|
Alat Bantu Posisi :
Papan Lengan Penyanggah
Lainnya
Memakai Kateter Urine :
Tidak
Di Kamar Operasi
Di Ruangan (Folley No. 16)
|
Persiapan Kulit :
Povidone-Iodine 10%
Alkohol 70%
Pemakaian Diathermy / Kauter :
Tidak
Monopolar
Bipolar
|
Lokasi Dispersive Elektrode :
Paha Kanan
Bokong
Kulit Sebelum : Utuh Menggelembung | Kulit Sesudah : Utuh Menggelembung | Kode Unit : ESU-OK1-03
Kulit Sebelum : Utuh Menggelembung | Kulit Sesudah : Utuh Menggelembung | Kode Unit : ESU-OK1-03
Pemakaian Torniquet (Diawasi oleh : -) :
| Lokasi | Mulai | Selesai | Tekanan |
|---|---|---|---|
| Lengan Ka/Ki | - | - | - mmHg |
| Kaki Ka/Ki | - | - | - mmHg |
Pemakaian Implant :
Ya
Tidak
Pabrik : - Size : - Type : -
No. Seri : - Kadaluarsa : -
Pabrik : - Size : - Type : -
No. Seri : - Kadaluarsa : -
Hitung Instrumen / Kassa / Jarum :
| Item Hitung | Hitung 1 (Pre) | Hitung 2 (Intra) | Hitung 3 (Penutupan) | Status | Keterangan |
|---|---|---|---|---|---|
| Kassa | 20 | 20 | 20 | Lengkap | Cocok pre/post |
| Jarum | 3 | 3 | 3 | Lengkap | Cocok utuh |
| Instrumen | 24 | 24 | 24 | Lengkap | Set Appendektomi lengkap |
Hitungan ACC oleh Dokter Bedah (TTD): ( dr. Bambang Spesialis Bedah, Sp.B )
Jika hitungan tidak jelas ⟶ X-Ray : Ya Tidak
Pemakaian Drain :
Tipe : Penrose drain |
Ukuran : No. 1/2 |
Lokasi : Fossa iliaka dekstra
Irigasi Luka : NaCl 0.9% (500 ml) H2O2 Antibiotik | Balutan : Kassa steril + Hypafix Pressure
Irigasi Luka : NaCl 0.9% (500 ml) H2O2 Antibiotik | Balutan : Kassa steril + Hypafix Pressure
Spesimen Jaringan :
Histologi / PA (Jaringan Appendiks terinflamasi)
Kultur
Frozen Section
Jumlah Spesimen : 1 Tabung PA (+ Formalin 10%) | Spesimen untuk keluarga : Sudah diperlihatkan
Jumlah Spesimen : 1 Tabung PA (+ Formalin 10%) | Spesimen untuk keluarga : Sudah diperlihatkan
Tgl : 12/11/2026
Jam : 09:40 WIB
Perawat Instrument : ( Ns. Agus Gunawan, A.Md.Kep ) [TTD]
Perawat Sirkulasi : ( Ns. Dewi Sartika, S.Kep ) [TTD]
|
|
RUMKIT TINGKAT IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
CATATAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI (RUANG PULIH SADAR / PACU)
|
No. RM: 045802 | Nama: Boyke M. Manurung
Tgl Operasi: 12/11/2026 | Tindakan: Appendektomi Cito
|
CATATAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI : Diisi lengkap oleh staf Perawat Ruang Pulih Sadar (PACU)
Rawat Pasca Operasi :
Ruang Pulih (PACU)
ICU
HDU
Transport :
Strecher / Brancard
Kursi Roda
Tempat Tidur
Waktu Masuk PACU : 09:45 WIB
Keadaan Umum :
Memuaskan
Jelek
|
Tingkat Kesadaran :
Terjaga
Mudah dibangunkan
Tidak berespon
Jalan Napas :
Tidak ada masalah
Obstruksi
|
Pernapasan :
Spontan
Dibantu
|
Terapi O2 :
O2 Nasal 3 lpm
Udara kamar
Kulit Saat Datang :
Kering
Merah Muda
Hangat
|
Kulit Saat Keluar :
Kering
Merah Muda
Hangat
Sirkulasi :
Merah Muda / Normal
Sianosis / Kebiruan
|
Posisi Pasien :
Supine (Tirah baring)
Lateral Ka/Ki
Semi Fowler
SKOR ALDRETTE (PENILAIAN PEMULIHAN PASCA ANESTESI) : *Syarat pindah ruangan skor ≥ 8 atau 9
| Kriteria Penilaian | Kondisi Klinis | Skor Pasien |
|---|---|---|
| Aktivitas Motorik | Mampu menggerakkan 4 ekstremitas (2) / 2 ekstremitas (1) / 0 ekstremitas (0) | 2 |
| Pernapasan | Dapat bernapas dalam & batuk (2) / Dyspnea, dangkal (1) / Apnea (0) | 2 |
| Sirkulasi (TD) | TD ± 20 mmHg dari pra-anestesi (2) / TD ± 20-50 mmHg (1) / TD > 50 mmHg (0) | 2 |
| Kesadaran | Sadar penuh (2) / Bangun bila dipanggil (1) / Tidak ada respon (0) | 2 |
| Saturasi Oksigen | SpO2 ≥ 92% udara kamar (2) / ≥ 90% dgn O2 (1) / < 90% (0) | 2 |
| TOTAL SKOR ALDRETTE : | 10 / 10 | |
OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL DUA JAM PERTAMA DI RUANG PULIH SADAR :
| Waktu (Menit) | TD (mmHg) | Nadi (x/m) | RR (x/m) | SpO2 (%) | Masalah Aktual | Instruksi & Tindakan |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 15 Menit | 125/80 | 82 | 18 | 99 | Nyeri post op luka operasi | Tirah baring, O2 3 lpm, IVFD RL lancar |
| 30 Menit | 120/78 | 80 | 18 | 99 | Hemodinamik stabil | Inj. Ketorolac 30mg IV pelan |
| 60 Menit | 118/75 | 78 | 18 | 98 | Kesadaran penuh, tenang | Evaluasi motorik ekstremitas membaik |
| 120 Menit | 120/80 | 80 | 18 | 99 | Aldrette score 10/10 | ACC pindah ke ruang rawat inap |
OUTPUT URINE (PEMANTAUAN PACU) :
| Jam I | Jam II | Jam III | Jam IV | Total Output |
|---|---|---|---|---|
| 100 ml | 120 ml | - ml | - ml | 220 ml |
Jam pemberitahuan Perawat Ruangan : 11:30 WIB |
Jam Perawat Ruangan Datang : 11:45 WIB
Perawat Ruangan (Penerima) :
Nama : Ns. Rina Manurung, S.Kep
( Tanda Tangan Perawat Ruangan )
Perawat Ruang Pulih / PACU :
Nama : Ns. Hendra, S.Kep
( Tanda Tangan Perawat PACU )