FK 21: BIMBINGAN KEROHANIAWAN A4 Portrait Standar Rekam Medis HPK
Logo Kesad
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
FORMULIR PERMINTAAN & PELAKSANAAN BIMBINGAN KEROHANIAWAN
Pemenuhan Hak Pasien & Keluarga (HPK) Asuhan Spiritual Pasien
FK 21 No RM : 09.41.32
Nama : Hans K. G . Panjaitan (-)
Tanggal Lahir : 15-08-1988 (38 Th)
Ruang Rawat : Ruang Flamboyan / Bed 03
Agama : ISLAM
1. PERNYATAAN & PERMINTAAN PELAYANAN BIMBINGAN KEROHANIAN Diisi oleh Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab Pasien
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon/Keluarga : ................................................... Umur / Jenis Kelamin : 48 Th / Perempuan
Hubungan dg Pasien : Pasien Sendiri Suami / Istri Anak Kandung Orang Tua Saudara Wali/Lainnya
Alamat & No. HP : Jl. Gereja No. 14 Pematangsiantar • Telp/HP: 081260448921
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
MEMINTA / BERSEDIA untuk mendapatkan Pelayanan & Bimbingan Kerohaniawan selama masa perawatan. MENOLAK / TIDAK BERSEDIA untuk mendapatkan Pelayanan Bimbingan Kerohaniawan.
Agama / Keyakinan :
Islam Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Konghucu
Asal Rohaniwan :
Disediakan oleh Rumah Sakit TK IV 01.07.01 Rohaniwan luar rujukan mandiri keluarga : (Nama: ....................................)
2. CATATAN PELAKSANAAN & ASUHAN BIMBINGAN KEROHANIAWAN Diisi oleh Rohaniwan / Petugas Bimbingan Spiritual
Tgl & Jam Kondisi Pasien Bentuk & Materi Bimbingan Spiritual Respon Pasien & Keluarga Nama & TTD
12 November 2026 09:30 WIB
Sadar (Compos Mentis)
Cemas / Gelisah
Kritis / Tahap Akhir
Penurunan Kesadaran
Doa Kesembuhan & Motivasi Penguatan Mental
Tata Cara Ibadah Saat Sakit (Thaharah/Doa Khusus)
Pelayanan Sakramen / Pengurapan Suci
Pendampingan Sakaratul Maut (Talqin Dzikir / Doa)
Doa Bersama Keluarga Pasien
Catatan: Memberikan penguatan psikospiritual dan doa kesembuhan bersama keluarga.
Pasien tampak lebih tenang
Keluarga merasa terfasilitasi
Pasien mengikuti bimbingan doa
Evaluasi: Pasien dan keluarga kooperatif dan merasa terhibur.
Ust. M. Syahputra, S.Ag
.... / .... / 2026 .... : .... WIB
Sadar
Cemas / Gelisah
Kritis / Sakaratul Maut
 Bimbingan doa / kunjungan rohani lanjutan... Respon pasien dan keluarga...
( ............................... )
3. LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN Pematangsiantar, 12 November 2026
Pemohon / Pasien / Keluarga
( ................................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang
Pembimbing Rohani / Rohaniwan
( Ust. M. Syahputra, S.Ag / Rohaniwan )
Tanda Tangan & Nama Terang
Petugas / Perawat Penanggung Jawab
( Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep )
NIP / NIK Petugas
RS TK. IV 01.07.01 Pematangsiantar - Rekam Medis Elektronik (RME) Dokumen Formulir Khusus: FK 21 (Bimbingan Kerohaniawan)