|
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.01
PEMATANGSIANTAR
|
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN (POLIKLINIK)
Dokumentasi Terintegrasi Asesmen Keperawatan & Medis DPJP
|
Nama : ZULFA SABRI SINAGA (L)
Tanggal Lahir : 12-08-1998 (28 Th)
Tgl / Jam Masuk : 27-09-2026 01:34 WIB
Ruang Rawat : Instalasi Gawat Darurat
|
| Tanggal / Jam Masuk Poli: 27-09-2026 01:34 WIB | Penjamin / Cara Bayar: UMUM |
1. TANDA-TANDA VITAL & ANTROPOMETRI
| TD: 120/80 mmHg | Nadi: 82 x/mnt | Pernapasan: 18 x/mnt | Suhu: 36.8 °C |
| SpO2: 99 % | Berat Badan: 65 kg | Tinggi Badan: 168 cm | IMT: 22.8 (Normal) |
2. RIWAYAT ALERGI
Tidak Ada
Ada Alergi:
Obat: -
Makanan: -
Lainnya: -
Reaksi yang timbul: - Pasang Gelang Identifikasi Alergi (Warna Merah): Ya Tidak
Reaksi yang timbul: - Pasang Gelang Identifikasi Alergi (Warna Merah): Ya Tidak
3. SKRINING RISIKO JATUH RAWAT JALAN (METODE GET UP AND GO TEST)
| No | Faktor Penilaian Risiko Jatuh | Jawaban |
|---|---|---|
| a. | Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi: Apakah tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? | Ya Tidak |
| b. | Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? | Ya Tidak |
| Kesimpulan Hasil Skrining: Tidak Berisiko (Tidak ada 'Ya') Risiko Rendah (1 'Ya' - Edukasi) Risiko Tinggi (2 'Ya' - Pasang Pita Kuning & Pendampingan) | TIDAK BERISIKO | |
4. SKRINING NYERI (NUMERIC RATING SCALE / WONG-BAKER FACES)
Apakah pasien mengeluh nyeri?
Tidak Ada Nyeri (Skor 0)
Ada Nyeri (Skor 1 - 10): Skor = 0
Lokasi Nyeri: - Durasi/Frekuensi: - Karakteristik: Tumpul Tajam Terbakar Menjalar
Lokasi Nyeri: - Durasi/Frekuensi: - Karakteristik: Tumpul Tajam Terbakar Menjalar
|
5. STATUS FUNGSIONAL (BARTHEL)
MandiriKetergantungan Parsial (perlu bantuan) Ketergantungan Total (alat bantu/kursi roda/brankar) |
6. SKRINING NUTRISI SEDERHANA (MST)
a. Ada penurunan BB tak terduga 6 bln terakhir?
Tdk (0)
Ya (1-3)b. Asupan makan berkurang krn nafsu makan turun? Tdk (0) Ya (1) Total Skor MST: 0 (Jika skor ≥ 2, kolaborasi Tim Gizi) |
7. STATUS PSIKOLOGIS, MENTAL, SPIRITUAL & SOSIAL EKONOMI
Status Mental/Emosional:
Tenang / Kooperatif
Cemas / Gelisah
Marah
Depresi
Hubungan dengan keluarga: Baik / Harmonis Konflik | Agama: Islam | Pekerjaan: PNS / TNI / Swasta
Hubungan dengan keluarga: Baik / Harmonis Konflik | Agama: Islam | Pekerjaan: PNS / TNI / Swasta
8. MASALAH KEPERAWATAN RAWAT JALAN & TINDAKAN KEPERAWATAN
|
Masalah Keperawatan: Manajemen Kesehatan Tidak Efektif Nyeri Akut / Nyeri Kronis Risiko Jatuh Defisit Pengetahuan ttg Penyakit/Obat Lain-lain: - |
Rencana Tindakan Keperawatan Poli: Edukasi kepatuhan kontrol & minum obat rutin Observasi tanda vital dan respon keluhan Edukasi manajemen nyeri dan teknik relaksasi Pasang tanda risiko jatuh & dampingi mobilitas Fasilitasi konsultasi ke meja dokter DPJP |
| Catatan: Pengkajian keperawatan diselesaikan maksimal 15 menit setelah pasien tiba di ruang pelayanan poliklinik. |
Pematangsiantar, 27-09-2026 Perawat / Bidan Pengkaji Poli, (Ns. Nurlia Sinaga, S.Kep) |
|
|
RS TK IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR — ASESMEN AWAL RAWAT JALAN (HALAMAN 2) Pasien: ZULFA SABRI SINAGA | No. RM: 120136 | Poli: Instalasi Gawat Darurat |
RM-RJ |
1. ANAMNESIS (S)
Sumber Anamnesis:
Autoanamnesis (Pasien Sendiri)
Alloanamnesis dengan: - (Hubungan: -)
Keluhan Utama:
Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, mual hilang timbul
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang untuk kontrol rutin poli penyakit dalam. Keluhan tengkuk kaku dirasakan terutama saat lelah beraktivitas. Nyeri dada (-), sesak napas (-), mual/muntah (-), demam (-). Nafsu makan dan buang air besar/kecil normal dalam batas normal.
|
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Hipertensi Diabetes Melitus Jantung Asma/TBC Keterangan: Hipertensi sejak 4 tahun lalu, DM tipe 2 sejak 2 tahun |
Riwayat Pengobatan / Konsumsi Obat:
Amlodipine 10mg 1x1 tab pagi, Metformin 500mg 2x1 tab sesudah makan.
|
2. PEMERIKSAAN FISIK TERARAH (O)
| Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan | Kesadaran: Compos Mentis (GCS 15) | Status Gizi: Normoweight (Cukup) |
| Regio / Organ | Status | Deskripsi Hasil Pemeriksaan Fisik Terarah |
|---|---|---|
| Kepala & Leher | Normal Kelainan | Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pembesaran KGB leher (-), JVP normal. |
| Thoraks: Cor (Jantung) | Normal Kelainan | Ictus cordis tidak tampak. Suara jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-). |
| Thoraks: Pulmo (Paru) | Normal Kelainan | Simetris bilateral, vesikuler kanan=kiri, ronki basah (-/-), wheezing (-/-). |
| Abdomen | Normal Kelainan | Supel, datar, bising usus 8x/menit normal, hepar & lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-). |
| Ekstremitas / Integumen | Normal Kelainan | Akral hangat kering merah, capillary refill time < 2 detik, edema pretibial bilateral (-/-). |
| Status Lokalis / Khusus | Normal Kelainan | Pulsasi arteri dorsalis pedis teraba kuat, sensibilitas protektif pedis intakt. |
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM / RADIOLOGI / EKG)
GDS: 142 mg/dL, HbA1c: 6.8%, Kolesterol Total: 198 mg/dL, Kreatinin: 0.9 mg/dL. EKG: Sinus Rhythm 80 bpm, LVH (-).
4. DIAGNOSIS (A)
|
Diagnosis Primer / Kerja (ICD-10):
Hypertensive Heart Disease without Heart Failure (I11.9)
|
Diagnosis Sekunder / Komorbid (ICD-10):
Type 2 Diabetes Mellitus without complications (E11.9)
|
5. TATA LAKSANA, TERAPI OBAT & TINDAKAN MEDIS (P)
|
Rencana Terapi Farmakologi (E-Resep Obat):
1. R/ Candesartan tab 8 mg No. XXX | S 1 dd tab 1 (malam)
2. R/ Amlodipine tab 5 mg No. XXX | S 1 dd tab 1 (pagi) 3. R/ Metformin tab 500 mg No. LX | S 2 dd tab 1 d.c |
Tindakan Medis (ICD-9-CM): 89.07 - Konsultasi & Pemeriksaan Poliklinik Spesialis 89.52 - Elektrokardiografi (EKG) Rutin |
| Edukasi Pasien & Keluarga: Penjelasan diagnosis, target tekanan darah < 130/80 mmHg, diet rendah garam (DASH), aktivitas fisik 30 mnt/hari, dan pentingnya minum obat teratur tanpa putus. | |
6. RENCANA TINDAK LANJUT (DISPOSITION)
| Boleh Pulang / Kontrol Rutin Tanggal Kontrol: 12-12-2026 | Rujuk Internal Poli Lain: - |
| Perlu Rawat Inap (SPRI / Indikasi): - | Rujuk ke RS Luar (Faskes Lanjutan): - |
|
Pernyataan Dokter DPJP: Saya menyatakan bahwa telah melakukan pengkajian klinis, pemeriksaan fisik terarah, menetapkan diagnosis kerja, dan memberikan rencana penatalaksanaan kepada pasien sesuai standar pelayanan medis. |
Pematangsiantar, 27-09-2026 01:34 WIB Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), (dr.Parbarita Sibarani, Sp.B) SIP: 446/SIP.Dok/Dinkes-PS/2024 |